Szczegóły
Kategoria: STRESZCZENIA 2009
Odsłon: 1475
Janusz Pokorski
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Komitet Ergonomii przy Prezydium Polskiej Akademii Nauk
Istniejące definicje błędu medycznego i zdarzenia niepożądanego różnią się nieraz znacznie. Dlatego też autor proponuje własne definicje, dodając definicję błędu medycznego uwarunkowanego czynnikami ergonomicznymi.
Zdarzenie niepożądane to szkoda wywołana w trakcie lub w wyniku leczenia, nie związana z naturalnym procesem choroby lub stanem zdrowia pacjenta (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, USA)_
Błąd medyczny jest to przesłanka do zaistnienia zdarzenia niepożądanego w systemie opieki zdrowotnej (Pokorski 2008)_
Błąd medyczny uwarunkowany czynnikami ergonomicznymi to przesłanka do zaistnienia zdarzenia niepożądanego w systemie opieki zdrowotnej wynikająca z niedoskonałości ergonomicznej jakiegokolwiek ogniwa systemu (Pokorski 2008)
Definicja błędu medycznego warunkowanego ergonomicznie (BWE), z przyczyn pragmatycznych obejmuje również okoliczności występujące poza systemem ochrony zdrowia w rozumieniu ścisłym, mogące jednak mieć istotne, a nieraz tragiczne konsekwencje. Takie sformułowanie zwraca uwagę na możliwość popełnienia istotnych dla pacjenta błędów, i to nie tylko przez lekarza czy pielęgniarkę, lecz, czego zwykle nikt nie jest świadom - przez wytwórcę leków, aparatury i sprzętu medycznego, projektanta interfejsów, oprogramowania, procedur, obiektów służby zdrowia i in. Zdarzenia niepożądane mogą wynikać z używania różnych jednostek miar, zbyt podobnych nazw, czy choćby z powodu nieoznakowania pacjenta przy przyjęciu lub nieoznakowania strony zabiegu. Błędy, w większości ukryte {latent errors), zwykle kompensowane są przez personel wysoką ostrożnością cechującą nawet rutynowe działania służby zdrowia (sic!) - dochodzą jednak do głosu szczególnie w sytuacjach koincydencji kilku czynników, np. ostry dyżur + pora nocna + presja czasowa + sytuacja konfliktowa. Taka koincydencja nie jest jednak konieczna dla zaistnienia zdarzenia niepożądanego błędami tymi warunkowanego. Może się to stać, np.: w domu pacjenta oznaczającego sobie glikemię aparatem „Three Steps" wymagającym nie trzech, ale 52 operacji wykonanych poprawnie w odpowiedniej kolejności (jest to ostrzeżenie dla osób decydujących o zakupach sprzętu!).
Rozwiązanie powyższych problemów wymaga stworzenia szerokiej platformy porozumienia profesjonalistów, organizatorów i menedżerów służby zdrowia, ergonomistów, projektantów, wytwórców zaopatrujących system opieki zdrowotnej (współpraca interdyscyplinarna). Konieczne wydaje się pogłębienie wiedzy menedżerów służby zdrowia w zakresie ergonomii, uświadomienie decydentów oraz wprowadzenie zagadnień ergonomicznych do standardów akredytacyjnych. Ponadto dla identyfikacji najważniejszych kierunków interwencji ergonomicznej konieczne jest wypracowanie akceptowalnych przez środowisko medyczne form zgłaszania zdarzeń niepożądanych i błędów medycznych, bez zagrożenia utratą pracy czy dobrego imienia.
Pamiętajmy, że dzięki wprowadzeniu zasad ergonomii i nierepresyjnym zasadom zgłaszania błędów zaistniałych i potencjalnych, niezawodność i bezpieczeństwo w lotnictwie i kosmonautyce osiągnęły poziom przekraczający o kilka rzędów wielkości bezpieczeństwo w systemie opieki zdrowotnej.

Szczegóły
Kategoria: STRESZCZENIA 2009
Odsłon: 1213
Leszek Pacholski
Politechnika Poznańska
Przedmiotem opracowania jest system złożony z dwóch komponentów: zorganizowanej społeczności tworzącej instytucję medyczną oraz procesualnie i zasobowo traktowanego subsystemu technicznego. Podstawę harmonijnego, efektywnego i skutecznego funkcjonowania tego systemu stanowi racjonalne gospodarowanie specyficznym powiązaniem zasobów wiedzy medycznej i menedżerskiej.
Założenie powyższe, w kontekście przedstawionych definicji błędu medycznego przyjęto za punkt wyjścia makroergonomicznej analizy następujących czterech przesłanek potencjalnych błędów w procesach leczenia zinstytucjonalizowanego:
a) wiedzy medycznej,
b) procesów zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób,
c) uwarunkowań strategicznych i strukturalnych oraz tożsamościowych instytucji medycznej,
d) dominującego modelu realizacji procesów decyzyjnych.
W podsumowaniu poglądowo zaprezentowano model powiązań w obrębie wymienionych wyżej przesłanek makroergonomicznego systemu instytucji medycznej.

Szczegóły
Kategoria: STRESZCZENIA 2009
Odsłon: 1560
Jacek Orłowski, Andrzej Walkowski, Maciej Złowodzki
Politechnika Krakowska, Instytut Projektowania Architektonicznego
Liczbę aktualnie działających szpitali w Polsce szacuje się na ponad 570. Mimo że projektowanie, realizacja i wyposażenie szpitali jest określone szeregiem aktów prawnych, permanentne problemy finansowe publicznej służby zdrowia powodują, że nasze szpitale odbiegają od stanu pożądanego i standardu krajów wysoko rozwiniętych. Wieloletnia praktyka w projektowaniu i realizacji pozwala na sformułowanie szeregu uwag o najczęściej występujących nieprawidłowościach. Usystematyzowano je w trzech grupach zagadnień: wewnętrzne układy komunikacyjne szpitali; jednostki składowe szpitali; wyposażenie i wykończenie materiałowe pomieszczeń. Należy podkreślić, że współczesne szpitalnictwo dokonało w ostatnich dekadach kolosalnego kroku naprzód, zarówno w zakresie wyposażenia, technologii medycznych, jak i procedur. Ten postęp jest kosztowny. Szacuje się, że w realizacji nowych obiektów jedno łóżko szpitalne kosztuje około 1 miliona złotych. Najczęstsze odstępstwa od sytuacji właściwej w naszych szpitalach, to:
- opóźnienia w remontach, modernizacjach i przebudowach obiektów i wynikające stąd działanie w warunkach, które można określić jako „z minionej epoki";
- niższe niż zalecane standardy powierzchniowe, zbyt ciasne pomieszczenia, nadmierne zagęszczenie pacjentów i niedostatki w zakresie urządzeń sanitarnych;
- cząstkowe rozbudowy, nadbudowy i przekształcenia, często o charakterze prowizorek trwających w rzeczywistości latami, które dają układy niewłaściwe funkcjonalnie i eksploatacyjnie;
- wydłużanie dróg dojść, zdecydowanie za długie korytarze łączące pomieszczenia, które powinny być blisko siebie, by nie dopuszczać do śmiertelnych zejść w trakcie przewożenia pacjentów;
- krzyżowanie, a czasem pokrywanie się dróg poszczególnych ruchów, które powinny przebiegać możliwie bezkolizyjnie, co wiąże się ze wzrostem ryzyka infekcji i zakażeń wewnątrzszpitalnych;
- niedocenianie i niedoinwestowanie oddziałów rehabilitacyjnych, wprawdzie nie odpowiedzialnych bezpośrednio za wyniki leczenia szpitalnego, natomiast bardzo istotnych dla pooperacyjnego powrotu do zdrowia, sprawności i eliminacji dysfunkcji;
- czynienie oszczędności przez wyłączanie klimatyzacji i wentylacji mechanicznej, najczęściej występujące w kuchniach, pralniach i oddziałach rehabilitacyjnych, a także brak właściwej konserwacji urządzeń sztucznego klimatu, niewymienianie filtrów powietrznych.
Wdrożenie nowoczesnych ujęć organizacyjno-przestrzennych oraz właściwych standardów, rozwiązań i materiałów wpływa na sprawność działania szpitala, jego efektywność, bezpieczeństwo pacjentów i personelu, a także na komfort chorych w szpitalu i pracy załogi. Lepsze warunki pracy, zminimalizowany wysiłek i czas poszczególnych czynności, unikanie obciążających i stresujących zdarzeń i sytuacji niepożądanych to większa wydajność, mniejsze zmęczenie, a w konsekwencji i zmniejszenie ryzyka popełnienia błędu przez kadrę. Jest to szczególnie istotne w nowych warunkach działania służby zdrowia, a więc wzrostu masowości, ilości świadczeń, skracania czasu pobytu chorego w szpitalu i znacznego rozbudowania ilości i jakości badań i analiz. Im dalej idące odstępstwa od nowoczesnych rozwiązań i standardów, tym prawdopodobieństwo sytuacji niewłaściwej jest większe. Przedstawiono dwa pozytywne przykłady realizacji szpitalnych w Krakowie. Są to:
- kompleksowa modernizacja i rozbudowa zespołu budynków Szpitala im. Gabriela Narutowicza, ukończona w roku 1999;
- przebudowa i modernizacja oddziału chirurgii szpitala aresztu śledczego w Krakowie, ukończona w roku 2005.
Przykłady te są wymowną ilustracją możliwości dokonań w warunkach polskich, mimo ograniczeń finansowych i utrudnień administracyjno-proceduralnych.

Szczegóły
Kategoria: STRESZCZENIA 2009
Odsłon: 1226
Jolanta Orłowska-Heitzman
Naczelna Izba Lekarska, Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej
Odpowiedzialność zawodowa jest jednym z czterech rodzajów odpowiedzialności, jakiej podlega lekarz (poza odpowiedzialnością karną, cywilną i dyscyplinarną). Sprawy odpowiedzialności zawodowej regulują następujące akty prawne: ustawa o izbach lekarskich z 1989 r., rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej dotyczące postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy z 1990 r. oraz kodeks postępowania karnego, do którego przepisów można się odwołać w przypadku, gdy wcześniej wymienione akty prawne nie regulują pewnych kwestii.
Postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej składa się z trzech etapów -postępowania wyjaśniającego prowadzonego przez rzecznika odpowiedzialności zawodowej, postępowania przed sądem lekarskim oraz postępowania wykonawczego, które prowadzi okręgowa rada lekarska. Lekarz podlega odpowiedzialności zawodowej za naruszenie ustaw regulujących wykonywanie zawodu, za postępowanie sprzeczne z zasadami etyki i deontologii zawodowej, za postępowanie naruszające godność zawodu oraz za naruszenie uchwał organów izb lekarskich.
Wielokrotnie w trakcie postępowania używane jest słowo BŁĄD. Po zapoznaniu się z definicją błędu, należy zawsze rozważyć, czy rozpatrywana skarga dotyczy błędu medycznego, czy też jest to przedstawienie zdarzeń niepożądanych, które mogą wystąpić w trakcie postępowania lekarskiego lub czy są to powikłania, z jakimi też możemy mieć do czynienia, o możliwości wystąpienia których pacjent nie był wcześniej informowany, albo nie zrozumiał tłumaczenia lekarza.
Błąd medyczny jest bardzo trudno jednoznacznie zdefiniować. Bezsprzecznie w zakres błędów medycznych wchodzą błędy popełnione w trakcie diagnostyki czy też zastosowanej terapii, czyli błędy diagnostyczne i terapeutyczne, ale błędy techniczne i organizacyjne nie są popełniane przez lekarzy i sądzę, że w tym zakresie odpowiedzialność leży po stronie innych pracowników, nie zawsze zawodów medycznych. W postępowaniach sprawy dotyczące szeroko rozumianego pojęcia tzw. błędu lekarskiego dotyczą prawie 70% skarg.

Szczegóły
Kategoria: STRESZCZENIA 2009
Odsłon: 1452
Rafał Niżankowski
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Katedra Chorób Wewnętrznych
Wielu niezbyt ciężko chorych chce dostać się do szpitala. Inni będąc w nim bronią się przed wypisaniem. Z jednych i drugich bije wiara, iż szpital jest najbezpieczniejszym miejscem, w jakim mogą się leczyć. Powszechna jest nieświadomość zagrożeń, jakie stwarza to miejsce swoim podopiecznym. Tylko od czasu do czasu dramatyczne relacje z nieoczekiwanych, nieprawdopodobnych zdarzeń w jakimś polskim szpitalu krzyczą ze szpalt bulwarowej prasy. Odzywają się też wtedy różne organizacje pożytku niewielkiego, piętnujące wszelkie możliwe przywary personelu tegoż szpitala. Wtórują im rozsierdzeni dziennikarze żądający surowych kar w nadziei, iż represje im sroższe, tym skuteczniejsze.
Żyjemy w społeczeństwie, w którym nawet sfery intelektualne, ba gorzej - gremia akademickie opierają swoje stanowiska na dociekaniach spekulatywnych, a nie na empirii. Większości społeczeństwa podpowiada spekulacja myślowa - jeżeli pacjentowi w dobie wspaniałych osiągnięć medycyny przytrafiło się coś niedobrego, to musi być tego przyczyna w postaci czyjejś winy. Należy zatem zidentyfikować tę winę i ustalić, kto zawinił. Logiczną konsekwencją pogoni za winą jest kara. Łatwo można dywagować, iż im większy będzie lęk przed karą, tym w przyszłości lekarze, pielęgniarki i inni profesjonaliści medyczni będą dokładali większego wysiłku aby uniknąć podobnych błędów.
Tyle logiczne z pozoru rozumowanie. A empiria, czyli doświadczenie? Ono wyraźnie wskazuje, iż pomimo karania nie odnosimy sukcesów w zakresie poprawy bezpieczeństwa pacjenta. Zwolennicy dominującej postawy spekulują dalej - widocznie za słabo karzemy. Tymczasem już dawno badania wykazały, iż w ponad 90% przypadków błędów wina leży po stronie wad w planowaniu, organizacji lub funkcjonowaniu procesów składających się na jakiś system produkcji lub świadczenia usług, a tylko w kilku procentach winne są osoby uczestniczące w tych procesach. Może więc powinniśmy koncentrować się na korektach, eliminowaniu błędów w systemie a nie na eliminowaniu ludzi? Dla skutecznej poprawy konieczne jest dobre zrozumienie, na czym polega i od czego zależy wystąpienie zdarzenia niepożądanego. Aby uchwycić zależności, potrzeba dogłębnej analizy szeregu podobnych, zbliżonych zdarzeń, ale wcześniej trzeba się o nich dowiedzieć. Tymczasem dowiadujemy się jedynie 0 niektórych, najdrastyczniejszych, których nie da się już ukryć. Jest to czubek góry lodowej, zdecydowana większość jest skrzętnie przemilczana. Dla wartościowej analizy potrzeba też życzliwej współpracy osób zaangażowanych. Jak to zrobić, gdy prawo nakazuje zgłaszać organom ścigania każdy przypadek, w którym na skutek błędu dochodzi do uszczerbku na zdrowiu.
Odpowiedzi dostarcza inna dziedzina, w której błędy kończą się tragicznie - awiacja. W niej, dzięki zmianom paradygmatów reagowania na katastrofy i inne zdarzenia niepożądane w ciągu ostatnich 40 lat uzyskano niebywałą poprawę bezpieczeństwa lotów. Podstawą nowego skutecznego podejścia stało się odejście od tzw. „kultury obwiniania" na rzecz „kultury uczenia się". W miejsce ustalania winnych wprowadzono zasadę bezpiecznego dla uczestników wyjaśniania mechanizmów i przyczyn niechcianych, niedobrych zdarzeń, a także formułowania wniosków, mających na celu uniknięcie podobnych zdarzeń w przyszłości.
Wzięcie przykładu z awiacji oznaczałoby potrzebę 1) takiej zmiany prawa polskiego, aby osoby wiedzące o zdarzeniu nie bały się tego faktu zgłosić, ani brać udziału w jego analizie, 2) posiadania instytucji zbierającej zgłoszenia i profesjonalnie je analizującej, takiej jak np. Centrum Monitorowania Jakości i 3) respektowania przez szpitale rekomendacji mających zapobiegać analogicznym zdarzeniom w przyszłości. Taką drogę wykonały już z dobrym skutkiem niektóre kraje Unii Europejskiej. W szczególności powinniśmy uczyć się i adaptować do naszych warunków legislacyjne i organizacyjne rozwiązania duńskie.
  1. BŁĄD CZŁOWIEKA
  2. BŁĄD CZŁOWIEKA - NEURONALNA PERSPEKTYWA PRZETWARZANIA INFORMACJI
  3. ERGONOMICZNE NIEDOSTATKI KOMUNIKATU WIZUALNEGO PRZYCZYNĄ POTENCJALNYCH BŁĘDÓW POPEŁNIANYCH PRZEZ FARMACEUTÓW APTECZNYCH
  4. BRAK ZINTEGROWANYCH DZIAŁAŃ W TWORZENIU POMOCY REHABILITACYJNYCH PRZYCZYNĄ OBNIŻENIA EFEKTYWNOŚCI LECZENIA I UTRUDNIEŃ W UŻYTKOWANIU

Strona 3 z 7