Joanna Lecewicz-Bartoszewska, Aleksandra Polak-Sopińska
Politechnika Łódzka

Opóźnione efekty leczenia, a niekiedy ich brak przypisywane są najczęściej bezpośrednio lekarzowi, jego błędnej diagnozie, niewłaściwemu ustawieniu leczenia, zastosowaniu nieodpowiednich farmaceutyków. Tymczasem rzekomy błąd medyczny często ma swoje źródło w postępowaniu osoby leczonej - pacjenta: nieprzestrzeganiu zaleceń lekarza, niezrozumieniu ich, niewłaściwej aplikacji leku, pomyleniu leku, pomyleniu dawkowania lub samowolnej jego zmianie podyktowanej chęcią szybszej poprawy stanu zdrowia, a także wynikającej z braków środków finansowych. Pierwotną przyczyną większości tych postępowań są błędy w przepływie i odbiorze informacji słownej, werbalnej, graficznej oraz zawartej w postaci leku i jego opakowania.

Następstwem wymienionych błędów jest utrudnienie pracy farmaceutom aptecznym, a nawet zagrożenie popełnieniem błędu przy wydawaniu leków pacjentom. Zakłócenia przepływu informacji dotyczą przede wszystkim komunikatu wizualnego przy identyfikacji (odczytywaniu) leku zapisanego pacjentowi na recepcie, a następnie znalezieniu właściwego leku. W pierwszym przypadku istotna jest czytelność zapisu, w drugim możliwość szybkiego, łatwego odszukania konkretnego właściwego leku wśród wielu różnorodnych, bardzo często podobnych opakowań; podobnych kształtem, kolorem, naniesioną grafiką - nie zawsze odpowiadającą wymaganiom ergonomicznym percepcji wizualnej.

Wymienione problemy były przedmiotem przeprowadzonych badań. Wstępne rozmowy z farmaceutami pozwoliły zidentyfikować przyczyny utrudnień w pracy i potencjalnych błędów związanych z niewłaściwym komunikatem wizualnym dotyczącym leków, utworzyć listę problemów do dalszych badań. Badania sondażowe przeprowadzono w 10. aptekach na terenie Łodzi (dobór aptek odbywał się na zasadzie ich dostępności). Miały one charakter wywiadu kierowanego, którego celem było ustalenie hierarchii ważności zidentyfikowanych wcześniej przyczyn potencjalnych błędów przy wydawaniu leków. W badaniach uczestniczyło 25 farmaceutów (magistrów i techników).

Identyfikacja przyczyn poparta przykładami i ich analiza oraz określenie stopnia hierarchii przyczyn stanowić może ergonomiczne wytyczne do projektowania grafiki informacyjnej na opakowaniach leków. Może być bodźcem do podjęcia racjonalnej gospodarki opakowaniami leków nakierowanej na funkcje informacyjne. Jest także sygnałem wskazującym na potrzebę zmiany formy zapisu leków na receptach wystawianych przez lekarzy.