Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Katedra Chorób Wewnętrznych

Wielu niezbyt ciężko chorych chce dostać się do szpitala. Inni będąc w nim bronią się przed wypisaniem. Z jednych i drugich bije wiara, iż szpital jest najbezpieczniejszym miejscem, w jakim mogą się leczyć. Powszechna jest nieświadomość zagrożeń, jakie stwarza to miejsce swoim podopiecznym. Tylko od czasu do czasu dramatyczne relacje z nieoczekiwanych, nieprawdopodobnych zdarzeń w jakimś polskim szpitalu krzyczą ze szpalt bulwarowej prasy. Odzywają się też wtedy różne organizacje pożytku niewielkiego, piętnujące wszelkie możliwe przywary personelu tegoż szpitala. Wtórują im rozsierdzeni dziennikarze żądający surowych kar w nadziei, iż represje im sroższe, tym skuteczniejsze.

Żyjemy w społeczeństwie, w którym nawet sfery intelektualne, ba gorzej - gremia akademickie opierają swoje stanowiska na dociekaniach spekulatywnych, a nie na empirii. Większości społeczeństwa podpowiada spekulacja myślowa - jeżeli pacjentowi w dobie wspaniałych osiągnięć medycyny przytrafiło się coś niedobrego, to musi być tego przyczyna w postaci czyjejś winy. Należy zatem zidentyfikować tę winę i ustalić, kto zawinił. Logiczną konsekwencją pogoni za winą jest kara. Łatwo można dywagować, iż im większy będzie lęk przed karą, tym w przyszłości lekarze, pielęgniarki i inni profesjonaliści medyczni będą dokładali większego wysiłku aby uniknąć podobnych błędów.

Tyle logiczne z pozoru rozumowanie. A empiria, czyli doświadczenie? Ono wyraźnie wskazuje, iż pomimo karania nie odnosimy sukcesów w zakresie poprawy bezpieczeństwa pacjenta. Zwolennicy dominującej postawy spekulują dalej - widocznie za słabo karzemy. Tymczasem już dawno badania wykazały, iż w ponad 90% przypadków błędów wina leży po stronie wad w planowaniu, organizacji lub funkcjonowaniu procesów składających się na jakiś system produkcji lub świadczenia usług, a tylko w kilku procentach winne są osoby uczestniczące w tych procesach. Może więc powinniśmy koncentrować się na korektach, eliminowaniu błędów w systemie a nie na eliminowaniu ludzi? Dla skutecznej poprawy konieczne jest dobre zrozumienie, na czym polega i od czego zależy wystąpienie zdarzenia niepożądanego. Aby uchwycić zależności, potrzeba dogłębnej analizy szeregu podobnych, zbliżonych zdarzeń, ale wcześniej trzeba się o nich dowiedzieć. Tymczasem dowiadujemy się jedynie 0 niektórych, najdrastyczniejszych, których nie da się już ukryć. Jest to czubek góry lodowej, zdecydowana większość jest skrzętnie przemilczana. Dla wartościowej analizy potrzeba też życzliwej współpracy osób zaangażowanych. Jak to zrobić, gdy prawo nakazuje zgłaszać organom ścigania każdy przypadek, w którym na skutek błędu dochodzi do uszczerbku na zdrowiu.

Odpowiedzi dostarcza inna dziedzina, w której błędy kończą się tragicznie - awiacja. W niej, dzięki zmianom paradygmatów reagowania na katastrofy i inne zdarzenia niepożądane w ciągu ostatnich 40 lat uzyskano niebywałą poprawę bezpieczeństwa lotów. Podstawą nowego skutecznego podejścia stało się odejście od tzw. „kultury obwiniania" na rzecz „kultury uczenia się". W miejsce ustalania winnych wprowadzono zasadę bezpiecznego dla uczestników wyjaśniania mechanizmów i przyczyn niechcianych, niedobrych zdarzeń, a także formułowania wniosków, mających na celu uniknięcie podobnych zdarzeń w przyszłości.

Wzięcie przykładu z awiacji oznaczałoby potrzebę 1) takiej zmiany prawa polskiego, aby osoby wiedzące o zdarzeniu nie bały się tego faktu zgłosić, ani brać udziału w jego analizie, 2) posiadania instytucji zbierającej zgłoszenia i profesjonalnie je analizującej, takiej jak np. Centrum Monitorowania Jakości i 3) respektowania przez szpitale rekomendacji mających zapobiegać analogicznym zdarzeniom w przyszłości. Taką drogę wykonały już z dobrym skutkiem niektóre kraje Unii Europejskiej. W szczególności powinniśmy uczyć się i adaptować do naszych warunków legislacyjne i organizacyjne rozwiązania duńskie.