Instytut Lotnictwa, Warszawa Akademia Humanistyczna w Pułtusku

W pracy przedstawiono w zarysie problemy błędu człowieka i zagrożeń bezpieczeństwa wynikających z tego błędu. Błąd człowieka występuje, generalnie mówiąc, w działaniu, w którym występują: podmiot działania (człowiek-operator) i przedmiot działania (inny człowiek, urządzenie). Działanie ma miejsce w otoczeniu. Omówiono samo pojęcie błędu człowieka. Przedstawiono możliwości tworzenia interdyscyplinarnej nauki o tym fenomenie. Źródeł błędu upatruje się w szeroko rozumianym informacyjnym kontakcie człowieka-operatora z obiektem działania i otoczeniem, a jego lokalizacji -w sekwencji czynności składających się na działanie, od określenia celu działania, poprzez pozyskiwanie informacji, ocenę sytuacji, podejmowanie decyzji, aż do bezpośredniej interwencji, oceny skutków działania i ewentualne wprowadzanie działań korekcyjnych. Sekwencja ta wykazuje wielopoziomową i wieloczynnikową strukturę, która może być przedstawiona w formie grafu uporządkowań strukturalnych z uwzględnieniem tzw. zasady uzgodnienia skal. Omawia się koordynację działania zespołu. Przedstawia się metody badania zjawiska błędu człowieka (zespołu ludzkiego), wymieniając bezpośrednią obserwację, analizę post factum, korzystanie z systemu samozgłaszania uchybień i błędów oraz niektóre metody laboratoryjne, z użyciem symulacji. Omawia się środki służące eliminacji błędu człowieka lub chociażby ograniczaniu jego skutków. Na koniec zarysowano pewne nowe podejścia do postrzegania i zrozumienia genezy błędu człowieka, określane jako „New View" i trudności powodowane przez efekt określany jako „hindside bias".