- Szczegóły
- Autor: Redaktor Strony Komitetu
- Kategoria: STRESZCZENIA 2009
- Odsłon: 1288
Janusz M. Morawski
Instytut Lotnictwa, Warszawa Akademia Humanistyczna w Pułtusku
W pracy przedstawiono w zarysie problemy błędu człowieka i zagrożeń bezpieczeństwa wynikających z tego błędu. Błąd człowieka występuje, generalnie mówiąc, w działaniu, w którym występują: podmiot działania (człowiek-operator) i przedmiot działania (inny człowiek, urządzenie). Działanie ma miejsce w otoczeniu. Omówiono samo pojęcie błędu człowieka. Przedstawiono możliwości tworzenia interdyscyplinarnej nauki o tym fenomenie. Źródeł błędu upatruje się w szeroko rozumianym informacyjnym kontakcie człowieka-operatora z obiektem działania i otoczeniem, a jego lokalizacji -w sekwencji czynności składających się na działanie, od określenia celu działania, poprzez pozyskiwanie informacji, ocenę sytuacji, podejmowanie decyzji, aż do bezpośredniej interwencji, oceny skutków działania i ewentualne wprowadzanie działań korekcyjnych. Sekwencja ta wykazuje wielopoziomową i wieloczynnikową strukturę, która może być przedstawiona w formie grafu uporządkowań strukturalnych z uwzględnieniem tzw. zasady uzgodnienia skal. Omawia się koordynację działania zespołu. Przedstawia się metody badania zjawiska błędu człowieka (zespołu ludzkiego), wymieniając bezpośrednią obserwację, analizę post factum, korzystanie z systemu samozgłaszania uchybień i błędów oraz niektóre metody laboratoryjne, z użyciem symulacji. Omawia się środki służące eliminacji błędu człowieka lub chociażby ograniczaniu jego skutków. Na koniec zarysowano pewne nowe podejścia do postrzegania i zrozumienia genezy błędu człowieka, określane jako „New View" i trudności powodowane przez efekt określany jako „hindside bias".
- Szczegóły
- Autor: Redaktor Strony Komitetu
- Kategoria: STRESZCZENIA 2009
- Odsłon: 1324
Tadeusz Marek, Magdalena Fąfrowicz
Uniwersytet Jagielloński, Zakład Neuroergonomii
Autorzy prezentują neuronalny model wykrywania błędów i związanego z tym przetwarzania informacji. Kora przedniego zakrętu obręczy jest rozpoznawana jako centrum systemu wprowadzającego korekty w zakresie kontroli egzekucyjnej. Wiele badań wskazuje na przedni zakręt obręczy jako obszar aktywowany w momencie występowania błędów typu „niedokładne działanie" oraz „przeoczenie". Błędy tego rodzaju skutkują pojawieniem się w obszarze przedniego zakrętu charakterystycznego zapisu EEG (ERN - error-related negativity).
Wspomniane typy błędów aktywują sieć neuronalną trzech obszarów przedniego zakrętu obręczy: część dziobową, grzbietową oraz część kory przedmotorycznej i dodatkowo kory przedmotorycznej. Funkcje owej sieci dyskutowane są z punktu widzenia koncepcji detekcji błędu oraz kontroli egzekucyjnej.
- Szczegóły
- Autor: Redaktor Strony Komitetu
- Kategoria: STRESZCZENIA 2009
- Odsłon: 1391
Joanna Lecewicz-Bartoszewska, Aleksandra Polak-Sopińska
Politechnika Łódzka
Politechnika Łódzka
Opóźnione efekty leczenia, a niekiedy ich brak przypisywane są najczęściej bezpośrednio lekarzowi, jego błędnej diagnozie, niewłaściwemu ustawieniu leczenia, zastosowaniu nieodpowiednich farmaceutyków. Tymczasem rzekomy błąd medyczny często ma swoje źródło w postępowaniu osoby leczonej - pacjenta: nieprzestrzeganiu zaleceń lekarza, niezrozumieniu ich, niewłaściwej aplikacji leku, pomyleniu leku, pomyleniu dawkowania lub samowolnej jego zmianie podyktowanej chęcią szybszej poprawy stanu zdrowia, a także wynikającej z braków środków finansowych. Pierwotną przyczyną większości tych postępowań są błędy w przepływie i odbiorze informacji słownej, werbalnej, graficznej oraz zawartej w postaci leku i jego opakowania.
Następstwem wymienionych błędów jest utrudnienie pracy farmaceutom aptecznym, a nawet zagrożenie popełnieniem błędu przy wydawaniu leków pacjentom. Zakłócenia przepływu informacji dotyczą przede wszystkim komunikatu wizualnego przy identyfikacji (odczytywaniu) leku zapisanego pacjentowi na recepcie, a następnie znalezieniu właściwego leku. W pierwszym przypadku istotna jest czytelność zapisu, w drugim możliwość szybkiego, łatwego odszukania konkretnego właściwego leku wśród wielu różnorodnych, bardzo często podobnych opakowań; podobnych kształtem, kolorem, naniesioną grafiką - nie zawsze odpowiadającą wymaganiom ergonomicznym percepcji wizualnej.
Wymienione problemy były przedmiotem przeprowadzonych badań. Wstępne rozmowy z farmaceutami pozwoliły zidentyfikować przyczyny utrudnień w pracy i potencjalnych błędów związanych z niewłaściwym komunikatem wizualnym dotyczącym leków, utworzyć listę problemów do dalszych badań. Badania sondażowe przeprowadzono w 10. aptekach na terenie Łodzi (dobór aptek odbywał się na zasadzie ich dostępności). Miały one charakter wywiadu kierowanego, którego celem było ustalenie hierarchii ważności zidentyfikowanych wcześniej przyczyn potencjalnych błędów przy wydawaniu leków. W badaniach uczestniczyło 25 farmaceutów (magistrów i techników).
Identyfikacja przyczyn poparta przykładami i ich analiza oraz określenie stopnia hierarchii przyczyn stanowić może ergonomiczne wytyczne do projektowania grafiki informacyjnej na opakowaniach leków. Może być bodźcem do podjęcia racjonalnej gospodarki opakowaniami leków nakierowanej na funkcje informacyjne. Jest także sygnałem wskazującym na potrzebę zmiany formy zapisu leków na receptach wystawianych przez lekarzy.
- Szczegóły
- Autor: Redaktor Strony Komitetu
- Kategoria: STRESZCZENIA 2009
- Odsłon: 1194
Joanna Lecewicz-Bartoszewska1,2, Anna Miarka1
1 Akademia Sztuk Pięknych w Łodzi
2 Politechnika Łódzka
Pojęcie błędu medycznego dotyczy bardzo rozległego i zróżnicowanego obszaru działań 0 charakterze medycznym. Wiąże się ono z wieloma przyczynami, wynika z braku przystosowania ergonomicznego sprzętu, narzędzi, pomocy rehabilitacyjnych do potrzeb lekarza, pomocniczego personelu medycznego i specyfiki ich pracy oraz z nieodpowiedniego przystosowania do pacjentów.
Owe niedostatki wspomnianej grupy produktów mają swoje źródło w podejściu do procesu ich projektowania - braku zintegrowania działań specjalistów różnych dziedzin. Dotyczy to konieczności bardziej ścisłej współpracy: producentów, projektantów, konstruktorów, lekarzy, ergonomistów oraz wszystkich innych użytkowników.
Czynnikiem scalającym w tej mierze jest ergonomia, tkwiąca w jej istocie interdyscyplinarność działań, wymóg dostosowania projektowanego obiektu do potrzeb, możliwości i ograniczeń użytkowników oraz konieczność całościowego podejścia przy rozwiązywaniu zadania projektowego.
Przeprowadzone badania wartości ergonomiczno-użytkowych wybranych pomocy rehabilitacyjnych wskazały na szereg różnych nieprawidłowości, niedostatków czy uciążliwości w korzystaniu z nich. Obiektami badań były między innymi dostępne na rynku i stosowane w przychodniach: ortezy kolanowe, balkoniki wspomagające chodzenie, poręcze do nauki i usprawniania chodzenia, stoliki rehabilitacyjne dla osób z dysfunkcją kończyn górnych. Oceny wartości ergonomiczno-użytkowych dokonywali stosownie do badanego produktu: lekarze odpowiedniej specjalności, lekarze i technicy rehabilitacji, pomocniczy personel medyczny oraz najliczniej reprezentowani użytkownicy bezpośredni. Badania miały charakter wywiadu kierowanego.
Dla każdej grupy pomocy rehabilitacyjnych zidentyfikowano niedostatki i uciążliwości użytkowania. Prowadzą one lub mogą prowadzić do ograniczenia stosowania pomocy, w konsekwencji zmniejsza to skuteczność rehabilitacji, co traktowane jest jako błąd w sztuce medycznej. Dla poszczególnych grup pomocy podano przykłady wstępnych projektów wzorniczych eliminujące wykazane niedoskonałości.
Zaprezentowany materiał może stanowić inspirację do podejmowania ergonomicznego projektowania nowych, doskonalszych pomocy rehabilitacyjnych lub ergonomicznej weryfikacji rozwiązań istniejących. Wskazuje także na potrzebę: ergonomicznego zintegrowanego projektowania pomocy rehabilitacyjnych, prowadzenia badań ergonomiczno-użytkowych tych produktów oraz potrzebę poszerzania granic swoich kompetencji o wiedzę z pogranicza własnych kwalifikacji zawodowych w imię zapewnienia dobrostanu osób z niepełnosprawnościami.
- Szczegóły
- Autor: Redaktor Strony Komitetu
- Kategoria: STRESZCZENIA 2009
- Odsłon: 1222
Aleksandra Kwosek, Hanna Misiołek
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Wydział Lekarsko-Dentystyczny, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
W artykule autorki analizują problem powikłań rejestrowanych przy stosowaniu analgezji zewnątrzoponowej, wynikłych na skutek ergonomicznej niedoskonałości używanego sprzętu, który umożliwia nieświadome podanie niewłaściwego leku do cewnika zewnątrzoponowego lub dożylnie. Czy można uniknąć tych problemów groźnych dla życia pacjenta? Odpowiedź brzmi „tak", pod warunkiem wdrożenia wynalazku: „Połączenie elementów układu do podawania leków przez cewnik zewnątrzoponowy i sposób zabezpieczenia przed niezamierzonym podaniem niewłaściwego leku". Proponowana modyfikacja elementów układu do podawania leków przez cewnik zewnątrzoponowy charakteryzuje się tym, że w końcówce żeńskiej elementów tego układu, np. w filtrze, średnica wewnętrzna otworu jest większa od średnicy zewnętrznej standardowej końcówki męskiej strzykawki typu luer, stosowanej podczas podawania leków np. dożylnie. Natomiast w ciernej końcówce męskiej omawianego układu średnica zewnętrzna jest równa średnicy wewnętrznej końcówki żeńskiej - jest ona większa od średnicy ciernych końcówek męskich standardowych strzykawek typu luer. Takie rozwiązanie eliminuje modułową kompatybilność z powszechnie stosowanymi dotychczas połączeniami i uniemożliwia popełnienie błędu przez personel medyczny, za to w pełni zabezpiecza pacjenta przed komplikacjami, a dyrekcję szpitala przed sądowymi procesami i roszczeniami poszkodowanych pacjentów.