Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Komitet Ergonomii przy Prezydium Polskiej Akademii Nauk

Istniejące definicje błędu medycznego i zdarzenia niepożądanego różnią się nieraz znacznie. Dlatego też autor proponuje własne definicje, dodając definicję błędu medycznego uwarunkowanego czynnikami ergonomicznymi.

Zdarzenie niepożądane to szkoda wywołana w trakcie lub w wyniku leczenia, nie związana z naturalnym procesem choroby lub stanem zdrowia pacjenta (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, USA)_

Błąd medyczny jest to przesłanka do zaistnienia zdarzenia niepożądanego w systemie opieki zdrowotnej (Pokorski 2008)_

Błąd medyczny uwarunkowany czynnikami ergonomicznymi to przesłanka do zaistnienia zdarzenia niepożądanego w systemie opieki zdrowotnej wynikająca z niedoskonałości ergonomicznej jakiegokolwiek ogniwa systemu (Pokorski 2008)

Definicja błędu medycznego warunkowanego ergonomicznie (BWE), z przyczyn pragmatycznych obejmuje również okoliczności występujące poza systemem ochrony zdrowia w rozumieniu ścisłym, mogące jednak mieć istotne, a nieraz tragiczne konsekwencje. Takie sformułowanie zwraca uwagę na możliwość popełnienia istotnych dla pacjenta błędów, i to nie tylko przez lekarza czy pielęgniarkę, lecz, czego zwykle nikt nie jest świadom - przez wytwórcę leków, aparatury i sprzętu medycznego, projektanta interfejsów, oprogramowania, procedur, obiektów służby zdrowia i in. Zdarzenia niepożądane mogą wynikać z używania różnych jednostek miar, zbyt podobnych nazw, czy choćby z powodu nieoznakowania pacjenta przy przyjęciu lub nieoznakowania strony zabiegu. Błędy, w większości ukryte {latent errors), zwykle kompensowane są przez personel wysoką ostrożnością cechującą nawet rutynowe działania służby zdrowia (sic!) - dochodzą jednak do głosu szczególnie w sytuacjach koincydencji kilku czynników, np. ostry dyżur + pora nocna + presja czasowa + sytuacja konfliktowa. Taka koincydencja nie jest jednak konieczna dla zaistnienia zdarzenia niepożądanego błędami tymi warunkowanego. Może się to stać, np.: w domu pacjenta oznaczającego sobie glikemię aparatem „Three Steps" wymagającym nie trzech, ale 52 operacji wykonanych poprawnie w odpowiedniej kolejności (jest to ostrzeżenie dla osób decydujących o zakupach sprzętu!).

Rozwiązanie powyższych problemów wymaga stworzenia szerokiej platformy porozumienia profesjonalistów, organizatorów i menedżerów służby zdrowia, ergonomistów, projektantów, wytwórców zaopatrujących system opieki zdrowotnej (współpraca interdyscyplinarna). Konieczne wydaje się pogłębienie wiedzy menedżerów służby zdrowia w zakresie ergonomii, uświadomienie decydentów oraz wprowadzenie zagadnień ergonomicznych do standardów akredytacyjnych. Ponadto dla identyfikacji najważniejszych kierunków interwencji ergonomicznej konieczne jest wypracowanie akceptowalnych przez środowisko medyczne form zgłaszania zdarzeń niepożądanych i błędów medycznych, bez zagrożenia utratą pracy czy dobrego imienia.

Pamiętajmy, że dzięki wprowadzeniu zasad ergonomii i nierepresyjnym zasadom zgłaszania błędów zaistniałych i potencjalnych, niezawodność i bezpieczeństwo w lotnictwie i kosmonautyce osiągnęły poziom przekraczający o kilka rzędów wielkości bezpieczeństwo w systemie opieki zdrowotnej.