¹ Apteka Prywatna PHARMAC, Kraków

² Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

1. Pomyłki wynikające z szaty graficznej opakowań (identyczna szata graficzna różnych leków i różnych dawek leków.

2. Pomyłki wynikające z podobnie brzmiących nazw leków.

3. Obciążenie farmaceuty czynnościami nie farmaceutycznymi (kontrola kilkunastu punktów na recepcie; obecność i czytelność danych niezbędnych do wystawienia recepty, przeniesienie kilku danych do komputera, sprawdzenie prawidłowości wypisania recepty przez lekarza, np.: lek na raka prostaty na zniżkę wypisany kobiecie, pamiętanie o ewentualnym systemie lojalnościowym).

4. Zróżnicowany sposób wyrażania dawki leku: (a) mg w 1 ml roztworu lub (b) w zawartości całej ampułki. Przykład: opis ampułki - Gentamycyna 40 mg/1 ml - w przypadku ampułek 1 ml dawka wynosi 40 mg, w przypadku ampułek 2 ml - 80 mg; informacja o objętości roztworu jest podana b. małymi literami w sposób utrudniający jej zauważenie.

5. Tendencja do eksponowania nazwy firmy kosztem czytelności istotnych informacji o substancji czynnej, jej dawce, stężeniu - ułatwia pomyłkę, utrudnia szukanie w wykazach.

6. Błyszcząca folia opakowań blistrowych z mało kontrastowym nadrukiem małymi literkami utrudnia wybitnie odczytanie informacji.

7. W przypadku licznych leków wyciśnięcie kilku tabletek z blistra uniemożliwia identyfikację leku lub dawki.

8. Nieczytelnie lub błędnie wypisana recepta (przykład: furagini ze słabo zaznaczonym a i g przeczytane jako furosemidi).

9. Rozproszenie uwagi osoby obsługującej w przypadku próby nawiązania kontaktu przez kilku pacjentów na raz: jedna osoba jest obsługiwana, druga chce się tylko zapytać

10. Presja czasu {Dlaczego to tak długo trwa?, Nie można szybciej obsługiwać? Dlaczego Pani tak długo rozmawia z tą Panią?).

11. Roszczeniowi pacjenci {kilkakrotnie wymieniane leki, niemerytoryczne dyskusje).

12. Rutyna (błędnie położony lek przez personel pomocniczy w miejscu innego, osoba wydająca widzi to, co chce widzieć, a nie to co trzyma w ręku).

13. Przemęczenie osoby obsługującej (duże natężenie ruchu, brak przerw, mała obsada apteki, dyżury nocne).

Wiele przyczyn wiąże się ze sobą, np. podobnie brzmiące nazwy i niewyraźnie wypisana recepta. Jeżeli jeszcze odbywa się to w nocy, obsługuje jedna osoba, oczekuje kilku pacjentów, pacjenci proszą o poradę i wyjaśnienia, oczekujący niecierpliwią się - możliwość popełnienia błędu znacznie wzrasta.

Osobnym tematem są urządzenia do autodiagnostyki, gleukometry, manometry (do użytku domowego oraz na miejscu w aptece).

W przypadku gleukometrów problem stanowi ich zróżnicowanie na podające wartości glikemii w osoczu lub we krwi włośniczkowej, ich kalibracja, futerały wymagające wyjmowania urządzenia, o źle rozplanowanych przegródkach, co stanowi duże utrudnienie dla pacjentów często badających glikemię w miejscach przygodnych.