Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa

.

Popełnianie błędów leży w naturze ludzkiego postępowania. Co roku w USA umiera 44000-98000 pacjentów z powodu błędów medycznych (ósma przyczyna zgonów). Najważniejsze w przypadku błędu jest zrozumienie błędu, jego identyfikacja i korekta oraz zapobieganie.

W chirurgii ze względu na dynamiczne i nieodwracalne działania występuje więcej błędów aniżeli w innych specjalnościach medycznych. Częstość zdarzeń niepożądanych w chirurgii ocenia się na ok. 3%, z czego połowa była do uniknięcia. Są różne definicje błędu medycznego. Według J. Reasona błąd to niepowodzenie zaplanowanego działania w celu osiągnięcia określonego efektu diagnostycznego lub leczniczego. Zdarzenia niepożądane występują w 80% z winy człowieka, a w 20% z winy sprzętu. Błąd jest zamierzonym działaniem, które od początku jest złe.

W chirurgii ok. 50% zdarzeń niepożądanych (ZN) jest związane z techniką operacyjną, zakażeniem miejsca operowanego, krwawieniem śród- i pooperacyjnym. Przyczyny błędów w chirurgii są wielorakie: m.in. zła komunikacja pomiędzy członkami zespołu lub pomiędzy pacjentem a personelem leczącym, zła edukacja personelu, zła ocena stanu chorego, niewystarczająca dostępność do dokumentacji, brak ciągłości opieki medycznej, sygnalizacja alarmowa itd. Najczęstsze ZN w chirurgii to wykonanie niewłaściwej operacji, wykonanie operacji na niewłaściwym pacjencie lub narządzie, pozostawienie ciała obcego. I tak np. w sytuacji tzw. wrong-site surgery w 41% przyp. dotyczy ortopedii, w 20% przyp. chirurgii ogólnej, 14% przyp. neurochirurgii,11% przyp. urologii.

W prezentacji przedstawiłem szereg przykładów ZN w chirurgii z zapytaniem, czy możemy je także rozpatrywać i traktować jako błędy medyczne. Wiele z tych ZN wynika z winy człowieka, ale także z winy złej organizacji lub złego wyposażenia technicznego placówki ochrony zdrowia.

Każdemu działaniu medycznemu musi towarzyszyć odpowiedzialność za jego wykonanie. Chirurgia jest pracą zespołową, a podstawowym elementem działania zespołu jest sztuka wzajemnego porozumiewania się.

Redukcja zatrudnienia lekarzy i pielęgniarek, praca zmianowa, niewłaściwa edukacja skutkują wzrostem częstości zdarzeń niepożądanych, a tym samym i błędów medycznych. Największym i najczęstszym grzechem lekarza jest praca w nieakceptowanych warunkach pracy. Poproszenie o pomoc we właściwym czasie i miejscu prowadzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych i błędów medycznych.