Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Katedra Medycyny Sądowej, Zakład Prawa Medycznego

Zakres zdarzeń niepożądanych w medycynie obejmuje zarówno rezultaty nieprawidłowego postępowania, jak i mieszczące się w granicach ryzyka leczniczego powikłania, ujemne skutki leczenia i niepowodzenia lecznicze. Autorzy definiują współczesne pojęcie błędu medycznego wyznaczając granicę dzielącą błąd od pozostałych zdarzeń niepożądanych. Za podstawowe składowe ryzyka można uznać: istotę określonego stanu zdrowotnego, zawodność działań medycznych i brak jednoznacznej przewidywalności rokowań co do rozwoju sytuacji zdrowotnej. Analiza elementów ryzyka wykazuje, że niezależnie od rodzaju zdarzenia niepożądanego rolę odgrywają zarówno czynniki ludzkie jak i systemowe i technicznie. Z reguły występują one łącznie. Decydującą rolę w zarządzaniu bezpieczeństwem udzielania świadczeń zdrowotnych i w prawnych konsekwencjach zdarzeń niepożądanych odgrywa świadomość czynników ryzyka zarówno po stronie udzielających świadczenia zdrowotne, organizujących opiekę zdrowotną, jak i pacjentów.

Z obserwacji autorów poczynionych na podstawie opiniowanych spraw o błąd medyczny wynika, że pomimo zaawansowana technologicznego procesu leczenia częste przyczyny zdarzeń niepożądanych to: brak właściwej komunikacji interpersonalnej, brak odpowiedniego podziału kompetencji, zła organizacja pracy i wadliwe stosunki interpersonalne. Istotną rolę w obniżaniu ryzyka zdarzeń niepożądanych ma ich raportowanie, tworzenie baz danych, analiza i wdrażanie procedur naprawczych. Takie systemy zarządzania bezpieczeństwem usług zdrowotnych, pomimo oczywistych korzyści, nie funkcjonują powszechnie w ochronie zdrowia w Polsce.