Nazwisko

Imię

Tytuł / stopień naukowy

Miejsce pracy

Adres do korespondencji

Tel/fax

e-mail

Rachunek za udział (tak/nie)

Dane do rachunku:
a. Nazwa instytucji

b. Adres

c. NIP instytucji

Forma uczestnictwa
1-referatu
2-bez wystąpienia

Wstępny tytuł wystąpienia

Główne tezy wystąpienia

Rezerwacja hotelu
Dom Dziennikarza
23/24.09.12 (tak/nie)

24/25.09.12
(tak/nie)

Rodzaj pokoju
1-osobowy
(tak/nie)

2-osobowy
(tak/nie) razem z