Ergonomiczne uwarunkowania błędów medycznych

Janusz Pokorski

Ekspertyza przygotowana w ramach działalności Komitetu Ergonomii przy Prezydium Polskiej Akademii Nauk

Kraków 2008

Spis treści

1. Wstęp	3
2. Błąd medyczny	4
3. Błąd medyczny uwarunkowany czynnikami ergonomicznymi	6
4. Skala problemu	7
5. Ergonomia	9
6. Ergonomiczna niedoskonałość jako źródło błędu	11
7. Problem zgłaszalności błędów medycznych	15
8. Błąd medyczny a jakość opieki	16
9. Wnioski	20
10. Implikacje dla działań przyszłych	20
11. Bibliografia	21

1. Wstęp

Początek XXI wieku jest okresem rosnącego zainteresowania problematyką bezpieczeństwa pacjenta, a więc i zagadnieniem błędu medycznego. „Epidemia” błędów w systemach medycznych jest problemem globalnym (QuIC 2000), a „szpital z racji swojej działalności jest miejscem potencjalnie niebezpiecznym dla przebywających w nim ludzi” (Labon 1999). Mimo że publikacje na temat szkodzenia pacjentowi przez tych, którzy chcą mu pomóc pojawiały się znacznie wcześniej (np. Schimmel 1964), przełomem w zakresie zainteresowania się tą tematyką, jak również możliwościami minimalizacji ryzyka pacjenta w kontaktach z systemem opieki zdrowotnej była publikacja w roku 1999 przez Komitet Jakości opieki Medycznej w Ameryce, Instytutu Medycyny (Institute of Medicine) raportu „To Err Is Human. Building a Safer Health System” (Mylić się jest rzeczą ludzką. Budowanie bezpieczniejszego systemu opieki zdrowotnej). Raport okazał się prawdziwą „bombą”. Dokonywał w sposób niekonwencjonalny wszechstronnej analizy problemu powstawania błędu w łańcuchu opieki medycznej, jak i rozważał sposoby zapobiegania. Publikacja wywołała szeroki oddźwięk na świecie szokując danymi liczbowymi wskazującymi na błędy medyczne jako przyczynę 44000-98000 zgonów w USA w skali rocznej. Raport wskazywał przy tym, że dominującą obecnie przyczyną błędów medycznych nie są niedbałość, brak wiedzy lub umiejętności praktycznych. Przyczyn należy się doszukiwać w złej organizacji systemów ochrony zdrowia pozostającymi w tyle za systemami organizacji w innych gałęziach gospodarki. Opóźnienie to oceniane jest przynajmniej na jedna dekadę. Wśród licznych publikacji dotyczących zdarzeń niekorzystnych tłumaczonych brakiem wiedzy, umiejętności czy odpowiedniej dbałości zaczęły się pojawiać doniesienia cechujące się podejściem kompleksowym i interdyscyplinarnym a więc o charakterze ergonomicznym. Pojawiły się postulaty zastosowania w medycynie strategii eliminacji błędu, strategii które znakomicie sprawdziły się w technologiach lotniczych i kosmicznych, decydując o ich niezwykle wysokim poziomie niezawodności (Arnstein 1997). W niektórych krajach pojawiły się ośrodki prowadzące badania nad ergonomicznymi aspektami błędów medycznych i świadczące usługi doradcze w zakresie ergonomii w medycynie (np. Loughborough University czy Human Factors MD Inc.).

Jednocześnie rozgorzała dyskusja na temat zgłaszania błędów, ich potencjalnych źródeł i zdarzeń niepożądanych. Sprawa ta mająca trudne aspekty moralne i etyczne ma jednocześnie zasadnicze znaczenie dla identyfikacji kierunków i hierarchii działań prewencyjnych, w tym również o charakterze ergonomicznym.

Celem niniejszego opracowania jest zwrócenie uwagi profesjonalistów z zakresu opieki zdrowotnej na istotność niedoskonałości ergonomicznej obiektów, sprzętu, narzędzi, opakowań i oznaczeń, procedur, całego systemu opieki zdrowotnej, dla powstawania przesłanek do zaistnienia błędu. Zdaniem E. Deminga „problem tkwi w systemie, a system należy do menedżerów” (cyt. za Kaluzny, Savitz 1999). Podejście tradycyjne zakłada zwykle obarczenie winą i ukaranie ostatniego ogniwa w łańcuchu zdarzeń prowadzących do zaistnienia zdarzenia niepożadanego, tj. profesjonalisty systemu opieki zdrowotnej. Tymczasem istotna przyczyna tkwić może na samym początku łańcucha i polegać, np. na podobieństwie ampułek zawierających różne substancje czynne, ich inne stężenia lub niekompatybilności urządzeń, które powinny współpracować (np. pomp infuzyjnych, respiratorów) pochodzących od różnych producentów.

Zagadnienia medyczne w tematyce działań Komitetu Ergonomii przy prezydium PAN były dotychczas reprezentowane przez Komisję Ergonomia w Rehabilitacji. Komisja ta zorganizowała w roku 2003 sympozjum dotyczące projektowania dla osób niepełnosprawnych. Szereg referatów dotyczyło błędów o charakterze ergonomicznym mogących prowadzić do zdarzeń niepożądanych (np. Lecewicz-Bartoszewska, Piątkowski 2003). Ponadto komisja jest rokrocznie współorganizatorem Międzynarodowej Konferencji Ergonomia Niepełnosprawnym.

Istotność wykorzystania krajowego potencjału ergonomicznego w celu ograniczenia zdarzeń niepożądanych w systemie opieki zdrowotnej doprowadziła w roku 2006 do przyjęcia przez Komitet Ergonomii PAN uchwały o utworzeniu Komisji Ergonomia w Medycynie. Komisja ta powstanie w roku 2009 i przystąpi do organizacji sympozjum „Ergonomiczne uwarunkowania błędów medycznych”.

2. Błąd medyczny

Jest wiele niejasności i nieporozumień odnośnie rozumienia terminu „błąd medyczny”. Jest on rozmaicie rozumiany w różnych krajach, jak również przez przedstawicieli różnych dyscyplin naukowych. Do niedawna utożsamiany był z „błędem w sztuce lekarskiej”. Określenie to wskazywało na lekarza jako głównego świadczeniodawcę usług medycznych jednocześnie upatrując w nim głównego winnego w przypadku zaistnienia zdarzenia niepożądanego.

Lekarz może ponieść odpowiedzialność cywilną, karną i zawodową za negatywne skutki wykonania lub zaniechania czynności medycznych, które nie są zgodne z aktualnym stanem wiedzy i zasadami sztuki lekarskiej (lege artis). Błąd w sztuce lekarskiej wg. Zajdel J (2008) to: - błąd diagnostyczny - błąd terapeutyczny - błąd techniczny - błąd informacyjny (dot. następstw/powikłań, rokowania, przeciwwskazań)

O ile podejście takie było do zaakceptowania w czasach, gdy lekarz był głównym swiadczeniodawcą usług medycznych, o tyle obecnie nie jest już adekwatne do sytuacji, w której system opieki medycznej rozszerzył się znacznie, wciągając do współpracy przedstawicieli innych dyscyplin i służb i to zasadniczo niezależnie od typu i rozległości działań medycznych. W tej sytuacji trudno jest wskazać jednego winnego.

Błędy musza być postrzegane jako dowód niedoskonałości systemu, a nie ludzkiego charakteru. (Kutryba, Kutaj-Wąsikowska 2003)

Prawidłowym postępowaniem w tym przypadku jest analiza całego systemu w najdrobniejszych szczegółach dla wskazania jego słabych punktów. Wskazanie i napiętnowanie fachowca, któremu zdarzyło się „niepożądane zdarzenie” może i zwykle jest bardziej niekorzystne dla społeczeństwa, niż po odejściu od strategii karania „oko za oko” przejście do strategii identyfikowania, w systemie służby zdrowia i poza nim, wszelkich zaistniałych i potencjalnych możliwości wystąpienia błędu medycznego. Zdaniem autora ekspertyzy takie szczere informowanie na zasadach poufności o błędach potencjalnych (niezrealizowanych), jak i o zrealizowanych błędach „bezszkodowych”, oraz w przypadku błędów prowadzących do zdarzeń przynoszących szkodę na zdrowiu lub śmierć, będzie jeszcze długo w społeczeństwie polskim mało możliwe ze względu na obawę przed konsekwencjami służbowymi i finansowymi.

W niniejszym opracowaniu autor nie używa określenia „błąd lekarski” czy „błąd w sztuce lekarskiej” sugerujących osobę lekarza jako winnego zaistnienia zdarzenia niepożądanego w wyniku braku wiedzy, umiejętności, czy należytej staranności.

Proponowane przez autora opracowania określenie „błąd medyczny” brzmi:

Błąd medyczny jest to przesłanka do zaistnienia zdarzenia niepożądanego w systemie opieki zdrowotnej

Często spotykane w piśmiennictwie (np. Reason cyt. za IOM 1999) określanie błędu medycznego jako: (a) błędu wykonania (poprawny plan, złe wykonanie) i (b) błędu planowania (plan błędny od początku), autor kwestionuje ze względu na to, że nie uwzględnia ono niezwykle istotnych przyczyn mających swoje źródło poza systemem opieki zdrowotnej, tj. np. w przemyśle farmaceutycznym oraz innych dziedzinach pośrednio związanych ze świadczeniem usług zdrowotnych.

Natomiast „zdarzenie niepożądane” Joint Commission on Acreditation of Health Care Organizations (cyt. za Kutryba, Kutaj-Wąsikowska 2003) definiuje nastepująco:

Zdarzenie niepożądane to szkoda wywołana w trakcie lub w wyniku leczenia, nie związana z naturalnym procesem choroby lub stanem zdrowia pacjenta

Takie sformułowanie pojęcia błędu medycznego nie wyklucza zaliczenia do tej kategorii „lekarskiego błędu w sztuce” w rozumieniu klasycznym, znacznie je jednak rozszerza obejmując przyczyny nie mające bezpośredniego związku z: (1) czasem, (2) miejscem zdarzenia, jak i z (3) konkretną osobą/zespołem świadczącym usługę medyczną (np. niezastosowanie kryteriów ergonomicznych przez projektanta opakowań leków w fabryce farmaceutycznej; pomyłka farmaceuty w aptece; płyn do czyszczenia przelany przez pacjentkę do butelki po syropie i in.).

Błędy medyczne można podzielić na dwie główne kategorie: (1) dostrzegane (acute)
i (2) ukryte (latent). Szczególnie trudne do eliminacji są błędy ukryte powstające często poza systemem służby zdrowia (np. przy projektowaniu obiektów, opakowań i sprzętu) a ujawniające się w szczególnych okolicznościach (Arnstein 1997).

Poszukiwanie czynnika sprawczego w przypadku błędu medycznego jest szczególnie trudne i obarczone wielkim prawdopodobieństwem pomyłki w ocenie wkładu poszczególnych potencjalnych czynników w zaistnienie zdarzenia niepożądanego. Wynika to między innymi z poniższych stwierdzeń:

Błąd medyczny może:
- doprowadzić do wystąpienia zdarzenia niepożądanego o różnym nasileniu (od niedostrzegalnego aż do śmierci włącznie)
- pociągnąć za sobą brak efektu pożądanego (źle zaprogramowana pompa infuzyjna nie podaje leku)

Błąd medyczny może być:
- zrealizowany – doszło do sytuacji mogącej potencjalnie wywołać zdarzenie niepożądane
- niezrealizowany – gdy do opisanej wyżej sytuacji nie dochodzi np. ze względu na uświadomienie sobie w porę problemu

Błąd medyczny może być:
- nieuświadomiony, niezauważony
- nieuświadomiony, niezauważony przez świadczyciela usługi medycznej, natomiast zauważony przez inne osoby (np. pacjenta, członka rodziny itd.)
- zauważony, zgłoszony
- zauważony niezgłoszony

Błąd medyczny może być:
- dostrzegalny (acute), np. przypadkowe przecięcie naczynia
- ukryty (latent), np. niewielka różnica w działaniu pompy infuzyjnej (błędy te są szczególnie niebezpieczne ze względu na trudności w ich wykryciu)

Błąd medyczny może wydarzyć się:
- w szpitalu
- w innej jednostce służby zdrowia (np. aptece)
- w środku transportu medycznego lub innego
- w domu (np. spowodowany podobieństwem opakowań, zażyciem podwójnej dawki itd.)

Błąd medyczny może być spowodowany:
- przez zawodowców medycznych
- inne osoby

3. Błąd medyczny uwarunkowany czynnikami ergonomicznymi

Błąd medyczny uwarunkowany czynnikami ergonomicznymi może należeć do każdej z wymienionych wyżej klas. Zasadniczo nie obejmuje „błędu w sztuce lekarskiej”, chociaż spowodowany nadmiernym zmęczeniem i/lub pośpiechem brak należytej staranności, czy chwilowy spadek sprawności myślenia i działania, można by do tej kategorii włączyć.

Błąd medyczny uwarunkowany czynnikami ergonomicznymi to przesłanka do zaistnienia zdarzenia niepożądanego w systemie opieki zdrowotnej wynikająca z niedoskonałości ergonomicznej jakiegokolwiek ogniwa systemu.

Zagadnienie ergonomicznych uwarunkowań błędów medycznych poruszano sporadycznie w latach 90. dwudziestego wieku (Estryn-Behar 1996) koncentrując się głównie na problemie obciążenia pracowników służby zdrowia. Na zagadnienia błędu medycznego zwrócono baczniejszą uwagę po ukazaniu się raportu IOM (1999) mówiącego o kilkudziesięciu tysiącach zgonów w USA, nie wynikających z zasadniczej przyczyny chorobowej, a więc tych, którym można by zapobiec. W świetle doświadczeń osobistych autora (praca w szpitalu, działalność w zakresie ergonomii) pewnym jest, że znaczącej liczbie tych niekorzystnych zdarzeń można by zapobiec dbając o doskonałość ergonomiczną systemu opieki zdrowotnej. Wypowiadający się w imieniu Human Factors and Ergonomics Sciety, były przewodniczący tego stowarzyszenia, David Woods, powiedział, że „przyszłe badania zmierzające do poprawy bezpieczeństwa pacjenta muszą uwzględniać czynnik ludzki (ergonomiczny) w zakresie złożonego systemu opieki medycznej (Kogan 2000). Droga do tego wiedzie poprzez opracowanie mechanizmów transferu idei ergonomicznych do całego systemu służby zdrowia i platformy skutecznej wymiany doświadczeń pomiędzy światem techniki kształtującym hardware i software dzisiejszego systemu opieki zdrowotnej a jego użytkownikami, jak również przez uświadomienie przyszłych lekarzy i innych profesjonalistów służby zdrowia o znaczeniu czynnika ergonomicznego dla pełnego sukcesu ich działań. W przypadku menedżerów służby zdrowia wymagania winny być znacznie wyższe. Oni decydują o alokacji środków. Oni, lub wyznaczone przez nich kompetentne osoby (lub instytucje zewnętrzne) są odpowiedzialni za ergonomiczną jakość zakupywanych leków, sprzętu, urządzeń, pomieszczeń, systemów komunikacji. Najbardziej fundamentalna zmiana warunkująca postępy w redukowaniu błędów medycznych to zmiana kultury organizacji (Kutryba, Kutaj- Wąsikowska 2003), a zmiana ta, zdaniem autora, nie może pomijać wbudowania do niej zasad ergonomii jako jej integralnego elementu.

4. Skala problemu

Specyfika błędu medycznego, różnice taksonomiczne oraz w metodologii badań utrudniają znacznie ocenę częstości występowania błędów medycznych oraz identyfikację ich źródeł. Dodatkowo przyczynia się do tego obawa „sprawcy” przed konsekwencjami służbowymi czy finansowymi lub utratą dobrej opinii. Jeszcze trudniejsze do oszacowania są błędy medyczne zaistniałe poza systemem opieki zdrowotnej, np. w domu pacjenta. Zwykle nie kojarzy się ze zdarzeniem niepożądanym błędu popełnionego przy projektowaniu opakowania leku lub medycznego sprzętu.

Według raportu IOM (1999) opartego na wynikach dwóch dużych programów badawczych prowadzonych w USA (Colorado i Utah oraz Nowy Jork) do zdarzeń niepożądanych doszło odpowiednio u 2.9% i 3.7% pacjentów hospitalizowanych w tych stanach. Z tej grupy w szpitalach Colorado i Utah 6.6% zdarzeń niepożądanych – w Nowym Jorku 13.6% - doprowadziło do zgonu pacjenta. W obu badaniach ponad połowa zdarzeń niepożądanych spowodowana była błędem medycznym i można jej było zapobiec. Biorąc pod uwagę liczbę 33.6 milionów przyjęć szpitalnych w USA w roku 1997 dane uzyskane w Colorado i Utah pozwoliły na oszacowanie rocznej liczby zgonów spowodowanych błędem medycznym na 44000. Gdyby jako podstawę oszacowania przyjęto dane z Nowego Jorku liczba ta sięgnęłaby 98000 osób. Nawet przy przyjęciu liczby 44000, liczba zgonów z powodu błędów medycznych przekraczała liczbę ofiar wypadków drogowych (43458), osób zmarłych z powodu raka sutka (42297) czy AIDS (16516). Oszacowana przez autorów raportu na 7000 liczba zgonów związanych z błędem popełnionym przy stosowaniu leków w szpitalach i poza szpitalami przewyższyła liczbę śmiertelnych ofiar wypadków przy pracy. Cytowane w raporcie IOM wyniki badania w dwóch szpitalach klinicznych wskazały na błędy w stosowaniu leków u 2% przyjętych pacjentów podnoszące koszty szpitala o 4700 dolarów w każdym przypadku błędu.

Kolejny raport IOM opublikowany w 2007 roku ( Aspden i In. 2007) oceniał wszystkie błędy związane z przepisywaniem i zażywaniem leków, produktów leczniczych sprzedawanych bez recepty, witamin, preparatów mineralnych i ziołowych. Raport stwierdzał, że w przypadku pacjentów szpitalnych przeciętnie 1 błąd zdarzał się codziennie każdemu pacjentowi. Błędy zdarzały się we wszystkich fazach opieki: przy przepisywaniu leku, podawaniu, monitorowaniu reakcji pacjenta. Badania te wskazywały na wystąpienie 400000 niepożądanych całkowicie zapobiegalnych zdarzeń w związku z podawaniem leków pacjentom szpitalnym, 800000 w przypadku pacjentów ośrodków opieki długoterminowej i u około 530000 pacjentów opieki otwartej (Medicare). Łącznie błędy związane ze stosowaniem leków dotyczyły 1.5 miliona osób. Stwierdzone błędy wynikały m.in. z niepełnego poinformowania pacjenta przez lekarza, z niepełnej lub trudnej do zrozumienia/przeczytania ulotki informacyjnej. Pomyłki spowodowane podobieństwem nazw leków dotyczyly 25% wszystkich błędów. Oznakowanie leków i ich opakowania były przyczyną 33% pomyłek i 30% przypadków śmiertelnych. Należy przy tym zaznaczyć, że zagadnienia jakości obiegu informacji oraz komunikacji wizualnej oraz przy wykorzystaniu innych kanałów informacyjnych to typowe zagadnienia wchodzące w zakres ergonomii.

Stosownie do stwierdzeń zawartych w raporcie Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC 2000) dla prezydenta USA, wyniki wielu badań potwierdzają słuszność danych zawartych w raporcie IOM (1999). Należy jednak wspomnieć, że istnieją też publikacje stwierdzające, że dane zawarte w raporcie IOM (1999) są zaniżone (Null i in. 2004; HealthGrades 2004). Cytowana w raporcie QuIC praca (Leape 1994) zawiera informację, że w przeciętnej jednostce intensywnej terapii do dochodzi zwykle do 2 błędów dziennie, a 20% tych błędów jest potencjalnie śmiertelnych lub może przynieść poważne konsekwencje dla pacjenta. Przekłada się to na 99-procentową niezawodność, co różni się o kilka rzędów wielkości od niezawodności w lotnictwie czy bankowości. Wiele z tych błędów w intensywnej terapii można przypisać niedoskonałości ergonomicznej składników systemu (Arnstein 1997; Rice 2006).

Stosownie do wyników sondażu CBiOS (cyt za Zdrowie i Zarzadzanie 2001) w Polsce około jednej trzeciej respondentów spotkało się osobiście z przypadkami poważnych błędów w leczeniu lub brakiem staranności ze strony personelu medycznego. Natomiast dane uzyskane przez stowarzyszenie „Primum Non Nocere” mówią, że 18% polskiego społeczeństwa ucierpiało w efekcie błędów medycznych.

Rycina 1 zawiera informacje uzyskane w ramach zakończonego niedawno europejskiego programu badania nad przyczynami przedwczesnego odchodzenia pielęgniarek z pracy. Warto dodać, że pielęgniarki polskie uczestniczące w badaniu były na drugim miejscu (wśród 11 uczestniczących krajów europejskich) pod względem częstości zgłaszania stałej lub częstej obawy przed popełnieniem błędu, zaś jeszcze trzy kraje: Francja (1 miejsce), Włochy i Wielka Brytania uzyskały wyniki podobne do pielęgniarek polskich, tj. ok. 40% (Estryn-Behar 2008).

Ryc. 1. Odsetek pielęgniarek polskich pracujących na różnych oddziałach obawiających się popełnienia błędu często lub stale (Europejskie badanie NEXT; Pokorski 2007)

5. Ergonomia

W 1857 roku, 150 lat temu, Profesor Wojciech Bogumił Jastrzębowski opublikował rozprawę poświęconą nauce „ergonomii”. Chociaż prymat polskiego uczonego w tym zakresie jest powszechnie uznawany w świecie, to ergonomia w rozumieniu dzisiejszym narodziła się znacznie później, tj. w trakcie II wojny światowej.
Przyczyną tworzenia interdyscyplinarnych zespołów fachowców, które wypracowały swoiste metody kładąc podwaliny pod rozwój nauki ergonomii były potrzeby walczących armii. Okazało się bowiem, że doskonały pod względem technicznych sprzęt wojenny, obsługiwany przez doskonale wyszkolonych pilotów czy marynarzy, ulegał wypadkom z powodu popełnienia błędów w obsłudze urządzeń. Dokładne, wieloaspektowe, interdyscyplinarne analizy tych zdarzeń przyniosły wynik w postaci stwierdzenia, że przy swojej technologicznej doskonałości sprzęt był zbyt trudny w obsłudze nawet w warunkach nie charakteryzujących się szczególnym stresem czy pośpiechem. Konstruktorzy sprzętu nie brali zwykle pod uwagę psychofizycznej charakterystyki przyszłego użytkownika, nie uwzględniali naturalnych stereotypów reakcji człowieka, jego wymiarów, czy pojemności jego kanałów percepcyjnych. W efekcie prowadziło to do błędów w fazie odbioru informacji, podejmowania decyzji czy wykonywania czynności. Przykładem takich sprzyjających błędom konstrukcji jest chociażby tzw. „altimeter kliller” (trudny do prawidłowego odczytania „wysokościomierz zabójca”), czy kilkudziesięciopunktowa lista czynności, które musiały być wykonane poprawnie przed zanurzeniem okrętu podwodnego.

Rozwiązania ergonomiczne (w USA dziedzinę tę nazwano „Human Factors) przyczyniły się do wzrostu niezawodności systemów, do zmniejszenia się tendencji do popełniania błędów. Sprawdzone w warunkach wojny zasady ergonomii szybko trafiły do przemysłu państw wysokorozwiniętych stając się potężnym czynnikiem bezpieczeństwa i wygody pracownika, jakości i konkurencyjności produktów.

W Polsce ergonomia toruje sobie z mozołem drogę do stanowisk pracy, praktycznie nie widać jej w szkołach, systemie opieki zdrowotnej, brakuje jej w domach i potocznej świadomości obywateli.

O sukcesie ergonomii zadecydowały jej podstawowe cechy: kompleksowość i interdyscyplinarność. Rozpatrywanie problemu w sposób całościowy, bez pomijania jakiejkolwiek, z pozoru mało ważnej cechy, pozwala na kompletną diagnozę ze wskazaniem słabych ogniw systemu, decydujących zwykle o jakości i niezawodności systemu jako całości. W realizacji tego celu niezwykle pomocne jest specyficzne dla ergonomii narzędzie „ergonomiczne listy kontrolne analizy systemowej”. Są to zestawy pytań/zagadnień, ułożone nieraz hierarchicznie, na które trzeba odpowiedzieć aby ocenić ergonomiczną jakość systemu czy produktu, znaleźć ich słabe punkty i określić ważność i pilność działań naprawczych.
Z kolei powierzenie rozwiązania problemu zespołowi fachowców z różnych dziedzin (psychologii, medycyny, biomechaniki, antropometrii i in.) pozwala na wieloaspektowe podejście do zagadnienia i nieraz zaskakująco różne od spodziewanego rozwiązanie.

Ergonomia jest najwyższą formą profilaktyki, ale lekarze na ogół niezbyt chętnie się nią zajmują. Wolimy leczyć niż zapobiegać. Również dla większości podopiecznych służby medycyny pracy w naszym kraju zachowania bezpieczne są z reguły mało atrakcyjne.

Ergonomia jako recepta na optymalizację warunków pracy (w tym również zawiera się eliminacja źródeł błędów medycznych) wymaga systemowego, wielodyscyplinarnego i interdyscyplinarnego podejścia. Wymaga również pewnych wstępnych inwestycji, o których niechętnie się myśli przyjmując zamiast wariantu „optymalnego”, rozwiązania „do przyjęcia” lub „do zniesienia” – wymagające za to mniejszych nakładów finansowych, a mieszczące się jeszcze w ramach tzw. ”norm higienicznych”.

W potocznym ujęciu ergonomię utożsamia się z wygodnym fotelem samochodu – nie myśląc o innych zagadnieniach wynikających z jej kompleksowego i wielodyscyplinarnego charakteru, rozwijanych, np. w ramach makroergonomii, chronoergonomii czy neuroergonomii.

Tymczasem ergonomię należy traktować jako resyntezę całej dotychczasowej wiedzy ludzkiej praktycznie zorientowaną na dostosowanie do ludzi wytworów cywilizacji, przedmiotów i systemów funkcjonalnych.

Dająca się zauważyć niechęć lekarzy do ergonomii może po części wynikać z jej nieznajomości, z obawy przed koniecznością „technicznego” myślenia jak również z przekonania o czysto teoretycznym znaczeniu zasad ergonomii, z którymi zresztą nie wszyscy, zaznajamiają się w procesie kształcenia. Zwykle podczas tego procesu w niewystarczający sposób wykazywane są potencjalne korzyści dla medycyny wynikające z uwzględnienia roli „czynnika ludzkiego” w powstawaniu sytuacji prowadzących do błędów i zdarzeń niepożądanych.
Zagadnienie znaczenia ergonomii dla uniknięcia błędów medycznych wykładane było do niedawna w ramach kursu medycyny pracy dla studentów Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Aktualnie na decyzję oczekuje zgłoszony przez autora projekt kursu „Ergonomia w medycynie” dla studentów kierunku ochrona zdrowia CM UJ, kierunku kształcącego przyszłych menedżerów służby zdrowia.

6. Ergonomiczna niedoskonałość jako źródło błędu

Praktycznie wszystkie klasyczne czynniki znane nauce i praktyce ergonomii mogą mieć istotne znaczenie z punktu widzenia możliwości spowodowania błędu medycznego. Standardy wypracowane w ramach „Knobs and dials ergonomics” (ergonomii przycisków i tarcz wskaźnikowych) są nadal w pełni aktualne a zależne od ich stosowania błędy w odbiorze informacji o stanie pacjenta, regulacji pompy infuzyjnej czy respiratora mogą decydować o niepowodzeniu akcji prowadzonej przez fachowy i zaangażowany zespół. Nie uwzględnienie zasad komunikacji wizualnej w procesie produkcji leków i ich opakowań prowadzić może do pomyłki farmaceuty wydającego leki, pielęgniarki lub lekarza przygotowujących lub podających lek pacjentowi. Nie dostosowanie rozmiarów przestrzeni pracy może powodować brak dostępu do pacjenta czy urządzeń. Znaczenie właściwej organizacji pracy, niezawodności systemu przekazywania informacji i zleceń nie wymagają uzasadnienia. Normalizacja w zakresie urządzeń i sprzętu a także nazewnictwa, uwzględnienie różnic kulturowych i zależnych od wieku pracowników i pacjentów to kolejne problemy mogące wpływać na powodzenie działania medycznego. Niezwykle ważną jest sprawa nazewnictwa leków (np. Codipar sugeruje zawartość kodeiny, a zawiera wyłącznie paracetamol; po znanej powszechnie sprawie Corhydronu nazwa ta powinna na zawsze zniknąć z lekospisu ze względu na potencjalną możliwość użycia „starego” Corhydronu).

Skomputeryzowane urządzenia diagnostyczne, monitorujące i terapeutyczne pozwalają na wykonywanie działań do niedawna niemożliwych. Z drugiej strony dzieje się to kosztem wysokiego stopnia skomplikowania programów i trudności ich obsługi szczególnie w warunkach presji czasowej i stresu. W sytuacji ciągłej ewolucji programów komputerowych i zaopatrywania się w programy u różnych producentów grozi to całkowitą niemożliwością wykorzystania „doskonałego technicznie” sprzętu w warunkach stresu szczególnie przez personel, który nie przeszedł specjalnego szkolenia na danym sprzęcie (problem dobrze znany z lotnictwa).

W znajdującej się poniżej tabeli pomieszczono szereg przykładów problemów natury ergonomicznej dotyczących systemu ochrony zdrowia. Nie należy go traktować jako wykazu wyczerpującego, lecz jako zachętę do poszukiwania np. metodą interdyscyplinarnej burzy mózgów możliwie wszystkich okazji do zaistnienia błędów w systemie ochrony zdrowia.

Tab. 1. Wybrane przykłady niezgodności ze standardami ergonomicznymi oraz ich możliwe konsekwencje

Problem ergonomiczny	Możliwe konsekwencje
Niezgodność kierunku obrotu gałki sterowniczej ze stereotypem ruchowym Kable EKG czterech odprowadzeń przedsercowych nie różnią się kolorem od odprowadzeń kończynowych i często nie są odpowiednio wyraźnie oznakowane Dwa przyciski na tablicy sterującej są umieszczone zbyt blisko Tabletki w blistrach opisane są na stronie ulegającej uszkodzeniu podczas wydobywania tabletek Tabletki w blistrach z reguły mają na spodniej (informacyjnej) stronie srebrną, błyszcząca folię utrudniającą odczytanie informacji szczególnie przy zastosowaniu mało kontrastowej farby	Uzyskanie efektu przeciwnego do zamierzonego Możliwość omyłkowego podłączenia kabli i uzyskania nieprawidłowego zapisu z przyczyn technicznych Możliwość przyciśnięcia nieodpowiedniego przycisku lub obu na raz Niemożliwość identyfikacji leku lub dawki Możliwość pomyłki, utrudnienie pracy osoby rozdzielającej leki dla pacjentów; utrudnienie dla pacjenta zażywającego leki w domu
Tabletki powlekane i drażetki nie zawsze mają informację o możliwości podziału na części Ręczne zapisywanie recept (niewyraźne pismo, skróty, pominięcie istotnej informacji) Ręczne zapisywanie zleceń lekarskich Zbyt podobne lub podobnie brzmiące nazwy leków Problem identyfikacji tabletek po wydobyciu z opakowania występujący głównie po przerwaniu, z różnych przyczyn, procesu przygotowywania leków Problem popularnych leków wydawanych bez recept różniących się nazwami a zawierających te same składniki (np. Paracetamol) Dominacja nazwy firmy kosztem mniejszej czytelności nazwy substancji czynnej i dawki (dotyczy to opakowań tabletek, płynów infuzyjnych, flakonów, ampułek itd.) Stosowanie różnych jednostek Brak identyfikacji pacjenta przy przyjęciu Brak oznakowania strony zabiegu Posiadanie aparatury wytworzonej przez różnych producentów Brak normalizacji nazw sprzętu, urządzeń, pomieszczeń, procedur Niestosowanie międzynarodowej nomenklatury medycznej dotyczącej diagnozy, wyników, terapii, zaleceń	Nieprawidłowe działanie leku Możliwość omyłkowego wydania innego leku przez farmaceutę lub odmowa wydania leku Możliwość niezrozumienia zlecenia przekazanego głosem, możliwość niewyraźnego/błędnego zapisania w arkuszu zleceń, możliwość nieprawidłowego odczytania przez osobę realizującą zalecenie (nazwy, dawki i In.) Możliwość pomyłki lekarza, farmaceuty przy wydawaniu leku lub notowaniu zleceń lekarskich Możliwość podania podwójnej dawki lub pominięcia leku o podobnym wyglądzie Możliwość kumulacji dawki tego samego składnika Możliwość pomyłki na każdym etapie działania opieki zdrowotnej Możliwość pomyłek przy przeliczeniach oraz przyjmowaniu zleceń Wszelkie konsekwencje braku identyfikacji. Możliwość stosowania opasek z kodem paskowym) na nadgarstek Możliwość zabiegu po niewłaściwej stronie Utrudniona lub niemożliwa współpraca urządzeń różnych pod względem hardware’u i software’u Błędy wynikające z braku porozumienia Brak/utrudnienie możliwości porozumienia ze służbą zdrowia pacjenta mieszkającego w innym kraju
Brak normalizacji w zakresie sprzętu ratowniczego i transportowego Stosowanie materiałów poślizgowych w obiektach służby zdrowia, na drogach dojścia, podjazdach, schodach Problem palenia tytoniu. W jednostkach służby zdrowia obowiązuje zakaz palenia ogólnie nie przestrzegany. Pacjenci palą w toaletach otwierając okna nawet w zimie. Duża odległość między izbą przyjęć a oddziałem intensywnej terapii Brak możliwości ewakuacji grawitacyjnej pacjentów leżących Urządzenia trudne w obsłudze wymagające ścisłego przestrzegania skomplikowanych instrukcji Sprzęt i urządzenia, gdzie źródłem informacji są bardzo podobnie wyglądające, liczne wskaźniki, a czynności są wykonywane przy pomocy przycisków, lewarków, joysticków nie różniących się od siebie Klamki do pomieszczeń nie umożliwiające otwarcia przy pomocy łokcia Praca zmianowa, nocna, w nadgodzinach Niedostosowanie obsady lekarsko-pielęgniarskiej do liczby pacjentów, ciężkości ich stanu, obciążenia czynnościami diagnostyczno-terapeutycznymi	Utrudniona współpraca zespołów. Konieczność przekładania pacjenta z noszy na nosze Możliwość upadku pacjentów i personelu Możliwość wystąpienia komplikacji w wyniku przeziębienia w toalecie Możliwość wystąpienia nagłego pogorszenia w sytuacji braku możliwości (fachowych, technicznych) udzielenia adekwatnej pomocy Konieczność znoszenia pacjentów schodami w improwizowany sposób z powodu nieczynnych wind Są one często źródłem błędów popełnianych przez personel, szczególnie pod wpływem zmęczenia i w stresie oraz przez pacjentów (np. glukometry wymagające wykonania szeregu czynności dla uzyskania wyniku) Możliwość istotnej pomyłki o poważnych konsekwencjach Trudności z otwarciem bez użycia dłoni, a w przypadku klamek kulistych wilgotną ręką Możliwość przewlekłego zmęczenia z konsekwencjami zdrowotnymi dla wykonawcy oraz zwiększeniem ryzyka błędu Pośpiech, stres, zmęczenie i ich negatywne konsekwencje dla jakości opieki

W oczywisty sposób korzyści ze współpracy z zespołami ergonomicznymi należy spodziewać się w dziedzinach zabiegowych i medycynie intensywnej, w których decyzje są zwykle nieodwołalne i trzeba je podejmować szybko. Są to wreszcie dziedziny, w których decyzje są podejmowane w dużej mierze na podstawie wskazań aparatury, co pozwala na porównanie lekarza medycyny intensywnej do pilota statku powietrznego. Stopień skomplikowania współczesnej aparatury monitorującej stawia wyjątkowo wysokie wymagania przed projektantem tych układów odnośnie czytelności informacji wyświetlanych zwykle na monitorach ekranowych, ich doboru i łatwości posługiwania się programem w warunkach presji czasowej i praktycznie nieustannego stresu. Dziwić może natomiast duża skala problemu błędu medycznego w jednostkach opieki podstawowej i podczas realizacji zaleceń leczniczych przez pacjentów w domu. Jak piszą O’Connor i in. (2006 ) medyczne błędy u dorosłych pacjentów z cukrzycą są raczej „normą” niż wyjątkiem.

Inną niewątpliwie korzystną propozycją dla medycyny ze strony ergonomii jest zastosowania list kontrolnych ergonomicznej analizy systemowej (check lists). Listy takie, które pierwotnie pojawiły się w lotnictwie dramatycznie zwiększając bezpieczeństwo, weszły do rutynowego wykorzystania w przemyśle redukując liczbę zdarzeń niepożądanych, przyczyniając się do podniesienia jakości produkcji i komfortu pracownika. Wydaje się, że zastosowanie odpowiednio sprofilowanych list kontrolnych winno ułatwić zarządzanie oddziałem szpitalnym odnośnie ogólnego wyposażenia, potrzeb w zakresie aparatury i personelu, przygotowania do dyżuru, poszukiwania słabych punktów systemu. Zastosowanie list kontrolnych jest niezbędne w ramach przygotowania do zabiegu tak pacjenta, jak i zespołu oraz m.in. pozwala uniknąć bulwersujących opinię publiczną przypadków pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym.

Normalizacja to warunek współpracy urządzeń i wyposażenia, warunek porozumienia między profesjonalistami z różnych części świata. Autor pamięta liczne chwile stresu z lat 80. ubiegłego wieku, gdy w użyciu były równocześnie igły i zestawy do przetoczeń Record i Luer. Ten prosty przykład niekompatybilności sprzętu prowadził do stresu personelu i zagrożenia dla pacjenta. Problem normalizacji nadal istnieje. Postęp w zakresie technologii medycznych nieodwołalnie prowadzi i będzie prowadził do problemów wynikających ze zróżnicowania hardware i software. Ważne jest aby być tych problemów świadomym przy kompletowaniu sprzętu i aktywnie przeciwdziałać sytuacjom niepożądanym.

Dążenia do ergonomicznej doskonałości systemu opieki zdrowotnej nie jest niestety łatwa i przebiega wolniej niż można by się tego spodziewać. Krytycy ergonomicznego testowania użyteczności sprzętu medycznego podnoszą duży koszt tego typu działań wynikający z konieczności angażowania wielu specjalistów, pracochłonności i czasochłonności badań. Trzeba jednak mieć na uwadze, że koszt źle zaprojektowanego sprzętu medycznego ponosi pacjent (Rice 2006).

7. Zgłaszalność błędów medycznych

Do spostrzeżenia błędu może dojść w różnych fazach działania: przed podjęciem akcji, w trakcie, po zakończeniu. Wszystkie powyższe sytuacje dają często szansę przeciwdziałania (oczywiście w różnym stopniu) wystąpieniu zdarzenia niepożądanego. Warunkiem jednak jest stwierdzenie wystąpienia błędu i podjęcie stosownych działań. Działania takie wymagają zwykle udziału innych osób, a więc poinformowania ich o zdarzeniu, co zwykle jest jednoznaczne z przyznaniem się do błędu. Jest to zasadniczy problem trudny do rozwiązania. Chęć uniknięcia surowych konsekwencji prowadzić może do zatajenia faktu popełnienia błędu, co czasem może się wiązać z dodatkowym działaniem o charakterze kryminalnym. Jest to jeden z czynników spowalniających działania zmierzające do ograniczenia liczby błędów medycznych, co wyraźnie widać 5 lat po ogłoszeniu raportu IOM (1999). Dlatego wielu reformatorów opieki zdrowotnej postuluje wprowadzenie kultury rozwiązywania problemów w miejsce kultury oskarżeń prawniczych (Tancredi 2005). Tym bardziej jest to postulat słuszny, że stosownie do wyników badań stosunku lekarzy do problemu zgłaszania błędów medycznych (Kaldjian i in. 2008) jest ogólnie zdecydowanie pozytywny. Zbieranie danych dotyczących błędów medycznych ma ich zdaniem zasadnicze znaczenie dla poprawy bezpieczeństwa pacjentów. 84% lekarzy uczestniczących w badaniach uważało, że zgłaszanie błędów poprawia jakość opieki. 73% wyrażało gotowość do zgłaszania tzw. „mniejszych błędów” a 92% do zgłaszania „większych błędów”. Jednak jedynie 17.8% przyznało się do błędu mniejszego (przedłużenie hospitalizacji lub dyskomfort pacjenta) i jedynie 3.8% zgłosiło błąd większy ze skutkiem w postaci inwalidztwa lub zgonu.

Trudnym do rozwiązania jest problem błędów medycznych występujących poza jednostkami opieki zdrowotnej. Nie dostrzeżona pomyłka lekarza przepisującego receptę, farmaceuty wydającego lek, nieregularność zażywania leków, często zdarzające się zażywanie podwójnych dawek lub zapominanie o zażyciu leków mogą wywołać niepożądane skutki. Różne formy tzw. „pudełeczek kalendarzowych” nie osiągnęły poziomu (dla otwarcia bez wysypania zawartości czesto jest konieczna zręczność i siła) gwarantującego uniknięcie powyższych problemów mogących decydować o powodzeniu terapii lub nawet życiu pacjenta. Odsetek przyjęć szpitalnych spowodowanych problemami związanymi z zażywaniem leków ocenia się w USA na 10% (Bates 1995, cyt za QuIC 2000).

Tymczasem skorzystanie z opisanych w poprzednim rozdziale możliwości ergonomii jest zależne od jasnego zdefiniowania sytuacji wymagających ergonomicznej korekty. Stąd pojawiające się w świecie próby wypracowania takiego systemu zgłaszania błędów medycznych, które nie wywoływałyby strachu przed karą, a motywowałyby do zgłaszania błędów zaistniałych jak i sytuacji potencjalnie zagrażających ich wystąpieniem. Takie systemy zgłaszania błędów oparte na anonimowości i poufności zdały egzamin w lotnictwie amerykańskim i w NASA.

W zakresie zgłaszalności i możliwości skutecznej korekty błędu bardzo ważnym zagadnieniem jest atmosfera, stosunki międzyludzkie w zespole. W tym względzie charakterystyczna jest wypowiedź jednej z pielęgniarek uczestniczących w międzynarodowym programie badania jednostek intensywnej terapii EURICUS: „My pracujemy razem, ale nie stanowimy zespołu” (Reis Miranda et al. 1998).

8. Błąd medyczny a jakość opieki

Całkowita eliminacja błędów w systemie ochrony zdrowia jest zdaniem licznych fachowców niemożliwa. Szczególnie trudna jest minimalizacja liczby błędów ukrytych, stwarzających potencjalne zagrożenie nieuświadamiane do momentu zaistnienia zdarzenia niepożądanego. Dążenie do podwyższania jakości usług medycznych winno uwzględniać aktywne poszukiwanie i eliminowanie wszystkich takich sytuacji. Bezpieczeństwo pacjenta (wielkość ryzyka błędów, pomyłek i powikłań mogących mieć negatywne skutki dla pacjenta) Niżankowski (2003) wymienia wśród pięciu najważniejszych aspektów jakości świadczeń medycznych, do których ponadto należą: dostępność efektywność, wydajność i akceptowalność. Obserwowany ostatnio duży nacisk na satysfakcję pacjenta nie powinien przesłaniać dążenia do zapewnienia pacjentowi podstawowego bezpieczeństwa. Dla realizacji obu tych celów, jak i pozostałych aspektów jakości, uwzględnienie czynników ergonomicznych ma istotne znaczenie. Estetyczny, „nowoczesny” obiekt, z miłą i fachową pod względem medycznym obsługą, może mieć lśniące ale śliskie posadzki lub schody zagrażające upadkiem i zniweczeniem efektów prawidłowego pod względem medycznym leczenia. Tymczasem na wybór jednostki leczniczej przez pacjenta czy jego rodzinę wpływają często przesłanki o drugorzędnym znaczeniu dla bezpieczeństwa opieki i leczenia (Labon 1999).

Dążenie do jakości w służbie zdrowia jest realizowane, również w naszym kraju, poprzez aplikację metod zapewnienia jakości, które zdały egzamin w innych dziedzinach. Do metod tych należą: certyfikacja zgodności z normami jakościowymi ISO, system akredytacji, TQM – Total Quality Management (Broniewska 2003). Wdrażanie tych metod należy uważać za jednoznacznie pozytywne. Trudno natomiast ocenić stopień uwzględnienia zasad ergonomii w praktyce tych działań. Doświadczenie autora w tym zakresie nie pozwala na daleko posunięty optymizm, ze względu na ogólny brak zainteresowania profesjonalistów medycznych zagadnieniami profilaktyki technicznej. Zlikwidowanie w ostatnich latach zajęć z medycyny pracy i ergonomii dla studentów Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego należy uznać za krok wstecz z punktu widzenia zapewnienia jakości świadczonych usług szczególnie w zakresie eliminacji błędów medycznych warunkowanych czynnikami ergonomicznymi. Tym bardziej, że fachowcy z zakresy poprawy jakości postulują celowość wprowadzenie do programów studiów medycznych nauki o powstawaniu błędów i praktycznych aspektach bezpieczeństwa, rozwijania umiejętności poszukiwania przyczyn błędów, pracy w zespole i efektywnej komunikacji (Leape LL, Berwick DM 2005).

Dynamicznie rozwija się działalność Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Opracowano zestawy standardów akredytacyjnych dla podstawowej opieki zdrowotnej, szpitali/lecznictwa zamkniętego, uzupełnienia standardów dla lecznictwa psychiatrycznego. Przegląd standardów (CMJ 2008) pozwala na przypuszczenie, że zagadnienia ergonomii wchodzą w cześć wymagań w nich zawartych, a wizytatorzy CMJ są wyczuleni na te problemy.

Tabela 2 zawiera standardy, które zdaniem autora, winny być oceniane przez osobę wizytującą posiadającą pełną znajomość zasad ergonomii ogólnej (tzn. nie tylko tej związanej ze specyfiką opieki zdrowotnej).

Tab. 2. Standardy akredytacyjne CMJ mogące mieć istotny związek z ergonomią

Standardy akredytacyjne – szpitale/lecznictwo zamknięte ZI – zarządzanie informacją (w całości) OP.5.1. W miejscach świadczenia opieki istnieje możliwość łatwego dostępu do wyposażenia używanego w stanach zagrożenia życia. AN 3. W razie wystąpienia nieprzewidzianych wydarzeń, które stanowiły zagrożenie życia pacjenta, spowodowały zgon lub przedłużony pobyt w szpitalu, sporządzony zostaje osobny raport, a przypadek poddany jest gruntownej analizie. AN 10. Sprzęt używany do znieczulenia jest systematycznie sprawdzany i posiada aktualne świadectwo sprawności. LI 2. Istnieją procedury zabezpieczania leków przechowywanych w aptece i na oddziałach. LI 6. Dyrekcja szpitala w porozumieniu z personelem lekarskim określiła, które leki, sprzęt i materiały muszą być dostępne w nagłych wypadkach. LI 10. Każdy pojemnik płynu infuzyjnego, do którego dodano lek jest właściwie i czytelnie oznakowany. LI 11. Każda strzykawka z lekiem jest oznakowana, z podaniem nazwy leku i jego stężenia. CO 2. Istnieją procedury przenoszenia pacjentów wewnątrz i na zewnątrz szpitala. CO 4. Przekazywany między szpitalami pacjent ma zapewnioną ciągłość opieki. CO 5. Pacjent i jego rodzina uzyskują wiedzę niezbędną do zrozumienia dalszego przebiegu leczenia i przystosowania do czynności ułatwiających mu życie rodzinne. PJ – poprawa jakości (w całości) IP – izba przyjęć (w całości) LA 2. Laboratorium wyznaczyło limity błędów LA 6. Szpital opracował i wdrożył procedurę monitorowania błędów przedlaboratoryjnych. Standardy akredytacyjne – Uzupełnienie standardów dla lecznictwa psychiatrycznego OP 3. Szpital opracował funkcjonalną procedurę pozwalającą na zapewnienie bezpieczeństwa w sytuacjach zagrożenia, pacjentom i personelowi. OP 4. W szpitalu funkcjonuje procedura pozwalająca na łatwe identyfikowanie chorych. ŚO 1. Wszystkie urządzenia medyczne mają instrukcję obsługi, która jest ogólnie dostępna. Standardy akredytacyjne – Obowiązujące standardy dla podstawowej opieki zdrowotnej Standardy akredytacyjne są pod względem celów do osiągnięcia są zbliżone do celów dla lecznictwa zamkniętego. Istotne różnice dotyczą: BO – bezpieczeństwo opieki (w całości) WO- wszechstronność opieki (w całości) DM – dokumentacja medyczna (p. uwagi poniżej)

Uwagi do standardów zawartych w tabeli:

ad ZI – Z racji specyfiki podejścia ergonomicznego do problemów stanowiska pracy, skuteczności i niezawodności działania wszystkie aspekty związane z obiegiem informacji w systemie (przekaz, odbiór, zapis) leżą w centrum zainteresowania ergonomii od samego początku jej rozwoju. Komputeryzacja zleceń lekarskich wydaje się korzystnie wpływać na ograniczenie błędów związanych ze zleceniami lekarskimi i pozwala na identyfikację zleceń szczególnie podatnych na wystąpienie pomyłki (Koppel i in. 2008; QuIC 2000).

ad AN 3 i AN 10 – Anestezjologia i intensywna terapia są dziedzinami porównywanymi pod względem wymagań odnośnie odbioru informacji (bezpośrednich i pośrednich), podejmowania decyzji i wykonywania czynności do sytuacji pilota statku powietrznego. Informacja musi być odebrana bezbłędnie i szybko, a działanie musi być adekwatne do jej treści – czasu na zastanowienie na ogół nie ma. W tej sytuacji sprzęt musi być nie tylko sprawny technicznie, ale przede wszystkim musi zapewniać łatwy i bezbłędny odczyt a czynności winny być wykonywane za pomocą urządzeń sterowniczych dostosowanych do naturalnych stereotypów działania człowieka, i których nie można pomylić.

Analizie i szczegółowej dyskusji winny być poddawane nie tylko przypadki zgonów, ale również wszelkie zauważone, nawet nie zrealizowane przesłanki do zdarzeń niekorzystnych w celu nie dopuszczenia do ich zaistnienia w przyszłości.

Ad LI 2 i LI 6 – Problem leków, zdaniem autora, winien być nieco szerzej potraktowany. Wszyscy profesjonaliści służby zdrowia powinni zwracać uwagę na zaistniałe i potencjalne pomyłki w przepisywaniu, rozdawaniu, dawkowaniu leków wynikające z podobieństwa nazw, opakowań oraz błędom przekazu ustnego i pisemnego. Bardzo obiecujące w tym zakresie są działania Unii Europejskiej w zakresie doskonalenia systemu nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii (Trojan, Maciejczyk 2008) .

LI 10 i LI 11- Z doświadczeń autora wynika, że ten standard jest zwykle przestrzegany. Nie można jednak do końca wykluczyć błędów warunkowanych podobieństwem nazw, opakowań, nieczytelnością istotnych napisów (np. zbyt małe litery) pospiechem i czynnikami zakłócającymi tok pracy (istotnymi i nieistotnymi).

CO 2 i 4 - Proces wewnętrznego i zewnętrznego przekazywania pacjenta zawiera w sobie szereg ogniw słabych, jak np.: długie korytarze, windy oraz w większości przypadków transportu tzw. pacjenta stabilnego brak asysty mogącej wykonać zabiegi reanimacyjne oraz brak stosownego sprzętu.

CO 5 – Problem kontynuacji leczenia poza szpitalem jest szczególnie istotny. Pacjent opuszczający podsystem szpitala nadal pozostaje w ramach systemu opieki zdrowotnej. Jest jednak pozbawiony nadzoru diagnostyczno-leczniczego i praktycznie jest zdany na własne (ewentualnie innych osób, rodziny) rozumienie zasad kontynuacji leczenia i rehabilitacji. W fazie pozaszpitalnej pacjent jest narażony na szereg istotnych błędów wynikających z nieuwzględniania zasad ergonomicznych tej fazy leczenia, co szczególnie dotyczy błędów w zażywaniu leków, skomplikowanej obsługi prostych urządzeń monitorujących ciśnienie krwi czy poziom cukru lub dawkujących insulinę i innych.

PI – Zagadnienie poprawy jakości wymaga identyfikacji problemów, opracowania działań mających na celu poprawę sytuacji i weryfikacji ich skuteczności. Metodologia ergonomii z zastosowaniem odpowiednich list kontrolnych analizy systemowej (check lists) jest w tym przypadku optymalnym rozwiązaniem.

W chwili obecnej akredytację posiada ponad 70 szpitali w Polsce (CMJ 2008). Kontynuowanie działań akredytacyjnych i ich rozszerzenie na cały system opieki zdrowotnej stwarza nadzieję na upowszechnienie zasad ergonomii dla prewencji błędów medycznych. Licząc na przyszłą współpracę Komitetu Ergonomii z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia autor zamierza zaproponować rozszerzenie standardów akredytacyjnych o dział BM – błędy medyczne – opracowanie systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych oraz błędów popełnionych lub ich potencjalnych źródeł – eliminacja słabych ogniw systemu.

Kolejna propozycja dotyczy włączenia w szerszym zakresie zagadnień ergonomicznych do działań akredytacyjnych poprzez rozszerzenie w tym zakresie kompetencji wizytatorów oraz ewentualne wprowadzenie do standardów akredytacyjnych ergonomicznej oceny budynków, pomieszczeń, sprzętów, aparatury i procedur.

Ceowym wydaje się uzupełnienie działu ŚO (zarządzanie środowiskiem opieki) o punkt ŚO 10 – Szpital dąży do unifikacji sprzętu ze szczególnym uwzględnieniem urządzeń podtrzymujących czynności życiowe i monitorujących.

9. Wnioski

a) Źródła błędów medycznych tkwią w całym systemie opieki zdrowotnej oraz dziedzinach współpracujących (np. przemysł farmaceutyczny, wytwórcy aparatury i sprzętu medycznego, służby ratownicze) i powiązaniach funkcjonalnych pomiędzy nimi. Często wynikają z nieznajomości zasad ergonomii.

b) Postępy technologii medycznych wyprzedzają znacznie możliwości zapewnienia podstawowego bezpieczeństwa pacjenta poprzez zwiększenie możliwości istnienia błędów ukrytych.

c) Działania w kierunku podniesienia jakości świadczeń zdrowotnych winny w większym stopniu uwzględniać dążenie do eliminacji błędów medycznych uwarunkowanych niedoskonałością ergonomiczną systemu.

d) Dla realizacji wniosku poprzedniego konieczne jest stworzenie skutecznego systemu zgłaszania (anonimowego, poufnego) błędów zaistniałych i potencjalnych oraz szersze wykorzystanie metod i zasad ergonomii.

e) Konieczne jest upowszechnianie podstawowej wiedzy z zakresu ergonomii wśród personelu medycznego, z szerszym programem dla menedżerów służby zdrowia oraz nasycenie placówek służby zdrowia osobami posiadającymi praktyczną wiedze w zakresie ergonomii.

f) Dla rozwiązywania nowych i skomplikowanych problemów winno się stworzyć wielodyscyplinarny zespół doświadczonych fachowców z dziedziny ergonomii.

10. Implikacje dla działań przyszłych

Stworzenie systemu zgłaszania i analiz błędów medycznych (popełnionych i potencjalnych) ukierunkowanego na opracowanie skutecznych środków zaradczych z uwzględnieniem zasad ergonomii we współpracy z odpowiednimi agendami Unii Europejskiej i innych zaawansowanym pod tym względem krajów.

Kształcenie świadomości dążenia do jakości pracy personelu medycznego z uwzględnieniem zasad kultury bezpieczeństwa i ergonomii.

Zastosowanie, adaptacja metod i technik ergonomicznych do specyficznych warunków systemu ochrony zdrowia z wykorzystaniem dorobku innych krajów.

Stymulowanie prac nad stworzeniem ergonomicznych list kontrolnych analizy systemowej ukierunkowanych na zagadnienia systemu opieki zdrowotnej.

Stworzenie przy udziałe Komitetu Ergonomii przy Prezydium PAN interdyscyplinarnego forum porozumienia twórców i projektantów systemów strukturalnych i funkcjonalnych w zakresie opieki medycznej, narzędzi, opakowań itd. ze specjalistami z zakresu ergonomii i przedstawicielami służby zdrowia.

Aktywne poszukiwanie nowych problemów i zagrożeń związanych z ergonomicznymi uwarunkowaniami błędów medycznych.

Kształcenie projektantów, organizatorów służby zdrowia w zakresie ergonomii.

Większe wykorzystanie potencjału naukowego wyższych uczelni i instytutów naukowo-badawczych w zakresie ergonomii i dziedzin ją zasilających (psychologia, inżynieria bezpieczeństwa, organizacja pracy, projektowanie form przemysłowych i in.)

Wprowadzenie do programów nauczania uczelni medycznych zagadnień ergonomii w medycynie ze szczególnym uwzględnieniem roli ergonomii w zapobieganiu błędom medycznym i podnoszeniu bezpieczeństwa pacjentów.

Wprowadzenie we współpracy z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia zasad ergonomii do standardów akredytacyjnych systemu służby zdrowia.

Zorganizowanie w październiku 2009 sympozjum naukowego Komitetu Ergonomii przy Prezydium PAN „Ergonomiczne uwarunkowania błędów medycznych”.

11. Bibliografia

Arnstein F, 1997, Catalogue of human error. Br J Anaesth, 79, 645-656

Aspden P, Wolcott JA, Bootmann JL,Cronenwett LR (eds.), 2007, Preventing Medication Errors. Committee on Identifying and Preventing Medication Errors, Institute of Medicine of the National Academies. The National Academies Press, Washington DC

Berman A, 2004, Reducing Medication Errors Through Naming, Labeling, and Packaging. J Med Sys, 28, 1, 9-29

Bridger RS, 2003, Introduction to ergonomics. Taylor & Francis, London

Broniewska G, 2003, Systemy zarządzania jakością w opiece zdrowotnej. Zdrowie i Zarzadzanie, V, 6, 39-48

CMJ (Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia), 2008, Standardy akredytacyjne

O’Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Johnson PE, Rush WA, 2006, Identification, Classification, and Frequency of Medical Errors in Outpatient Diabetes Care. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation, Vol. 1, 369-380

Dovey SM, Meyers DS, Phillips RL Jr, Green LA, Fryer GE, Galliher JM, Kappus J, Grob P,2002, A preliminary taxonomy of medical errors in family practice. Qual Saf Health Care. 2002, 11,3,233-8

Elder NC, and Dovey SM, 2002, Classification of medical errors and preventable adverses events in primary care: A synthesis of the literature. J Fam Pract 51, 11,927-932

Estryn-Behar M, 1996, Ergonomie Hospitaliere. Theorie et pratique. ESTEM Editions Scientifiques, Techniques et Medicales, Paris

Estryn-Behar M, 2008, Sante et satisfaction des soignants au travail en France et en Europe. Press de l’Ecole des Hautes Etudes en Sante Publique, Rennes

Filar M, 2000, Lekarskie prawo karne. Kantor Wydawniczy ZAKAMYCZE

Helander M, 2006, A Guide to Human Factors and Ergonomics. Taylor & Francis, London

HealthGrade, 2004, In Hospital Death from Medical Errors at 195,000 per Year USA. Medical News Today, 09 Aug. 2004. http://www.medicalnewstoday.com/articles/11856.php

Kabsch A, Marek T, Pokorski J (reds.), 2003, The ergonomics of rehabilitation equipment and objects of everyday use for disabled people. Polish Academy of Sciences. Committee on Ergonomics, Kraków

Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE, 2008, Reporting Medical Errors to Improve Patient Safety. A Survey of Physicians In Teaching Hospitals. Arch Intern Med, 168, 1, 40-46

Kaluzny AD, Savitz L, 1999, Stosowanie pomiarów służących poprawie procesu decyzyjnego. Jak umożliwić wdrozenie innowacji? Zdrowie i Zarzadzanie, I, 3, 24-26

Karwowski W (ed.), 2006, International Encyclopedia of Ergonomics and Human

Factors. Taylor & Francis, London

Kenagy JW, Stein GC, 2001, Naming, labeling, and packaging of pharmaceuticals.

Am J Health Syst Pharm. 58, 21, 2033-2041

Kogan MJ, 2000, Human factors viewed as key to reducing medical errors. Monitor on Psychology 31, 11

Kohn LT, Corrigan JM, and Donaldson MS (eds.), 2000, To Err Is Human: Building a

Safer health system. Institute of Medicine. National Academies Press, Washington

DCKomatsubara A, 2007, Ergonomic Study of Medicament Packages for the Improvement of Safety in Use. [in:] Jacko J (ed.) Human-Computer Interaction. Part IV.Springer-Verlag, Berlin, 484-488

Koppel R, Leonard CE, Localio AR, Cohen A, Auten R and Strom BL, 2008, Identifying and Qualifying Medication Errors: Evaluation of Rapidly Discontinued Medicatio Order Submitted to a Computerized Physician Order Entry System. J Am Med Inform Assoc, 15, 461-465

Kutryba B, Kutaj-Wąsikowska H, 2003, Programy bezpieczeństwa pacjenta. Zdrowie i Zarządzanie, V, 6, 18-23

Labon M, 1999, Informacja o jakości pracy szpitali – ocena jej przydatności dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (P.O.Z.) w warunkach konkurencji rynkowej. Zdrowie i Zarządzanie, I, 3, 41-47

Lawthers AG, 1999, Pomiar jakości a menedżer ochrony zdrowia. Zdrowie i Zarządzanie, I, 3, 17-23

Leape LL, Berwick MD, 2005, To Err Is Human 5 Years Later – Reply. JAMA, 294, 14, 1758

Lecewicz-Bartoszewska J, Piątkowski P, 2003, Evaluation of ergonomic-functional values of selected packaging for medicines. [in:] Kabsch A, Marek T, Pokorski J (reds.), 2003, The ergonomics of rehabilitation equipment and objects of everyday use for disabled people. Polish Academy of Sciences. Committee on Ergonomics, Kraków, 59-76

Marek Z, 1999, Błąd medyczny. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne

Meadows M, 2003, Strategies to Reduce Medication Errors. FDA Consumer magazine. U.S. Dept. Of Health and Human Services, May-June 2003

Molęda S, 2008, Prawo dla lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej. Medicine Today Poland, Warszawa

Niżankowski R, 2003, Jakość świadczeń zdrowotnych i jej ocena. Zdrowie i Zarządzanie, V, 6, 7-17

Null G, Dean C, Feldman M, Rasio D, and Smith D, 2004, Death by Medicine. LE Magazine March 2004

Pheasant ST, 1991, Ergonomics, Work and Health. Macmillan Press, London

Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC), 2000, Dooing What Counts for Patient Safety: Federal Actions to Reduce Medical Errors and Their Impact. Report of the QuIC to the President, February 2000

Rubin G, George A, Chinn DJ, Richardson C, 2003, Errors in general practice:development of an error classification and pilot study of a method for detecting errors. Qual Saf Health Care, 12, 443-447

Reis Miranda D, Schaufeli WB, Fidler V (eds.), 1998, Organisation and Management of Intensive Care. Springer, Heidelberg

Rice VJ, 2006, Medical Equipment Usability Testing: An Introduction. [in:] Karwowski W (ed.), 2006, International Encyclopedia of Ergonomics and Human Factors. Taylor & Francis, London, 3243-3248

Schimmel EM, 1964, The hazard of hospitalization. Ann Intern Med, 60, 100-110

Schulmeister L, 2006, Look-alike, sound-alike oncology medications. Clin J Oncol Nurs. 10, 1, 35-41

Stone R, McCloy R, 2004, Ergonomics in medicine and surgery. BMJ, 328,1115-1118

Tancredi LR, 2005, The Journal of Law, Medicine & Ethics. http://www.allbusiness.com./legal/3587282-1.html

Trojan M, Maciejczyk A, 2008, Proponowane zmiany w systemie europejskim nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii – co nowego? Biuletyn Leków, 1 , 3-7

Zajdel J, 2008, Kompendium prawa medycznego. Progress, Łódź